Лечение кволо плинучої шизофрении

Тип работы:
Реферат
Предмет:
Психология


Узнать стоимость

Детальная информация о работе

Выдержка из работы

Лечение кволо плинучої шизофренії

Вялотекущая шизофренія (ВШ) — одна з часто можна зустріти проявів ендогенної патології. За даними М. М. Жарикова, поширеність кволо плинучої шизофренії (ВШ) становить близько 1/3 від усіх врахованих психічнохворих. У МКБ-10, адаптованої, відповідно до рекомендацій Комісії при Мінздоров'ї Росії, у межах шизотипического розлади (F-21), там виділяються такі варіанти ВШ: псевдоневротическая, псевдопсихопатическая бідна симптомами. Загальні закономірності терапії ВШ найповніше ілюструє модель, представлена на рис. 1. Відповідно до цієї моделі, існують неспецифічні позитивні розлади: астенические, соматоформные, істеричні, тревожнофобические, обсессивно-компульсивные, афективні, деперсонализационные, розлади особи і т.д., які, асоціюючись із найшизофренічнішим процесом, утворюють коморбидные симптомокомплексы, які включають як продуктивні, і негативні прояви. Так маніфестують шизоастения, ипохондрические стану, дефектна деперсоналізація, эволюционирующая шизоидия, шизообсессивные розлади, завершающиеся за відсутності адекватної терапії формуванням дефекту. З цього випливає, хоча ВШ асоціюється з розладами прикордонного рівня, сутнісно йдеться про повільно прогресуючому эндогенном процесі; відповідно кошти, застосовувані при лікуванні прикордонних станів, доцільно поєднувати з нейролептиками. Які ж нейролептики застосовують під час лікування ВШ (рис. 2)? Тут можна навести дві групи препаратів — це звані типові нейролептики, які мають високої психотропною активністю; до недоліків при терапії ВШ ставляться побічні ефекти, які впливають на функціонування і якість життя пацієнтів, що іноді призводить до так званому «антилекарственному клімату», коли хворі просто відмовляються приймати певні ліки. Значні переваги у плані виявляє група атипичных нейролептиків: ці препарати ефективні як із позитивних, і при негативних розладах, вони покращують когнітивні функції; водночас їх застосування супроводжується мінімальної виразністю экстрапирамидных та інших побічні ефекти. Атипові нейролептики полегшують співробітництво лікаря з хворим, що особливо важливо якщо лікуванні. На рис. 3 представлені атипові нейролептики, відомі вітчизняним психіатрів. На рис. 4 відбиті переваги атипичных нейролептиків перед традиційними (хлорпромазин-аминазин, галоперидол) типовими. Як очевидно з малюнка, ці переваги спостерігаються за всіма параметрами, включаючи побічні ефекти, кількість яких значно зменшується. Це стосується і до рисперидону (рисполепт), і до оланзапину (зипрекса) у порівнянні з галоперидолом. Наступний малюнок (рис. 5) демонструє значення адекватного добору дози препаратів. Приміром, коли пацієнт отримує добову дозу рисперидона (рисполента) у вигляді 4 мг, то позитивна реакція на препарат зокрема у половині випадків (50,3%), якщо добові кількості менше, або більше, то відсоток респондеров значно зменшується. Знову звернімося порівнянню рисполента з галоперидолом. Дані, надані рис. 6, досить чітко показують, що і пряме (безпосереднє), і непряме (опосередковане) вплив рисполента на негативну симптоматику вище, ніж в галоперидолу. Рис. 7 чудово ілюструє положення про те, що «застосування атипичных нейролептиків (рисперидон і оланзапин) супроводжується значно меншою кількістю экстрапирамидных розладів, ніж в традиційного галоперидолу. Рис. 8 демонструє вибір препаратів, які застосовували психіатри різних країн під час лікування своїх родичів. Домінуюча частка атипичных нейролептиків тут досить красномовна. Рис. 1. Динаміка психопатологічних проявів ВШ

Рис. 2. Нейролептики при ВШ

Рис. 3. Атипические нейролептики

Рис. 4. Ефективність: результати порівняння атипичных нейролептиків з хлорпромазином (ХПЗ) і галоперидолом (ГАЛ)

Рис. 5. Адекватні добові дози (% распределения)

Рис. 6. Порівняння ефектів (прямого і непрямого) рисперидона і галоперидолу на негативні симптомы

Рис. 7. Пропорція пацієнтів, вимагали лікарської корекції экстрапирамидных симптомів (Marder і Meibach, 1994; Beasley і співавт., 1996)

Рис. 8. Переваги психіатрів (% лікарів) під час виборів нейролептиків на свої психічнохворих родичів (Murray, 1999)

Рис. 9. Динаміка вихідного бала PANSS (сумарного і з подшкалам) через 8 нед терапии

Рис. 10. Порівняльна характеристика профілів побічні ефекти атипичных нейролептиків (Kasper і співавт., 1999)

Рис. 11. Динаміка середнього бала шкали ЭПС через 8 нед терапии

Рис. 12. Пропорція пацієнтів із побічними ефектами атипичных нейролептиків як судомних состояний

Рис. 13. Принципи терапії ВШ

Рис. 14. Продромы шизофренії (латентна шизофрения)

Рис. 15. Раннє початок психофармакотерапии шизофрении

Рис. 16. Варіанти динаміки ВШ

Рис. 17. Стратегія терапії кволо плинучої (на кшталт простий) шизофренії з величезним переважанням негативних расстройств

Рис. 18. Рівні позитивних расстройств

Рис. 19. Стратегія терапії ВШ з величезним переважанням позитивних розладів (невротичний уровень)

Рис. 20. Стратегія терапії ВШ з величезним переважанням позитивних розладів (субпсихотический/квазипсихотический уровень)

Теперь звернімося порівняльної характеристиці самих атипичных нейролептиків. На рис. 9 можна бачити ефекти рисполента і зипрексы через 8 тижнів терапії (щодо оцінки за шкалою PANSS). Можна відзначити, що за деякими позиціям рисполент видається трохи краще. Рис. 10 демонструє зіставлення зазначених нейролептиків за рівнем на побічну дію. Оланзапин більше на прибавку у вазі і має великим седирующим ефектом, за іншими показниками оланзапин з рисполентом приблизно рівні. Оцінюючи экстрапирамидную симптоматику (рис. 11), ми також спостерігаємо приблизно однаковий дію обох препаратів. Побічні дії вигляді судомних станів у атипичных нейролептиків різні: частіше за все вони виявляючись у терапії клозапином, найменш виражені при терапії рисперидоном (рис. 12). При виборі атипичных нейролептиків слід звернути увагу до індивідуальне перенесення препаратів. Не можна забувати, що эглонил і сероквел мають антитревожным дією, зокрема впливають на генерализованную тривогу і порушення сну. У значно меншою мірою ці препарати впливають на негативну симптоматику. Переходячи від приватного до спільного, спробуємо сформулювати загальні принципи терапії ВШ (рис. 13). Лікування проводиться тривалими курсами, зазвичай, у межах комбінованої терапії. При доборі препаратів передбачається мінімізація побічні ефекти. Лише тривала терапія забезпечує профілактику рецидивів і покращує результат захворювання. Лікувальний вплив при ВШ спрямоване, з одного боку, на синдром, тобто. на позитивну симптоматику, асоційовану з эндогенным процесом, з другого — на зміни. Лікування ВШ треба розпочинати якомога швидше, вже в продромальном етапі захворювання. Хоча психічні розлади цьому етапі ендогенного розлади малоспецифичны, які кваліфікація нерідко обмежується поведінковим рівнем (рис. 14), початкові клінічні прояви ВШ найчастіше визначаються шизофренічними реакціями. Такі стану добре відомі психіатрів дитячих і підліткових поліклінік. І це реакція відмови (здаватися іспитів, від виходу з дому), це уникнення (особливо в явищах социофобии), це добре відомі стану юнацької неспроможності. Доведено, що раннє початок психофармакотерапии шизофренії надає сприятливо впливає в розвитку захворювання на цілому, обгрунтоване як патофизиологически, і емпірично (рис. 15). Стратегія терапії на етапі активний розвиток ВШ визначається варіантом течії захворювання. Є різноманітні варіанти динаміки ВШ (рис. 16), з величезним переважанням негативних, позитивних розладів, і навіть реметтирующий варіант, прогностически найсприятливіший. Стратегія терапії ВШ з величезним переважанням негативних розладів — захворювання дебютує явищами юнацької астенической неспроможності, потім приєднується аутохтонная астенія, завершується ознаками простого дефіциту (рис. 17). Лікування починається з атипичных нейролептиків (рисполент, флюансол, зипрекса), при недостатньому ефект можливо приєднання антидепресантів групи СИОЗС (прозак — флюоксетин, ципрамил, золофт, паксил, феварин), сформованими незалежно від позитивної дії на когнітивні процеси мають і стимулюючим дією. Якщо це поєднання не допомагає, то можливо призначення азалептина, як найпотужнішого атипового нейролептика, і навіть традиційних нейролептиків (стелазин, пипортил, галоперидол). Стратегія терапії ВШ з величезним переважанням позитивних розладів визначається найвищим рівнем психопатологічної симптоматики. Базуючись на уявленнях Kernberg (рис. 18), по колу позитивних розладів ВШ можна виділити невротичний і субпсихотический/квазипсихотический рівні. Візьмемо приміром истерошизофрению. З одного боку, вони можуть розвиватися на невротичний рівні (афония, контрактури, писальний спазм), потім можливим формування истероипохондрии з истерофобиями і вегетативними розладами і нарешті сенестоипохондрии. На психотическом рівні розвиток захворювання протікає так: диссоциативный психоз з магічним мисленням, марення і галюцинації уяви, ментизм з ознаками психічного автоматизму, истерокататония. Подібну картину можна спостерігати й при обсессивной шизофренії. Невротичний рівень (фобії экстракорпоральной загрози — система захисних ритуалів), психотический рівень (панічні атаки — панагорафобия чи нав’язливі сумніви, божевілля сумнівів). Лікування ВШ, позитивні розлади (рис. 19) якої обмежені невротичним рівнем, починається з похідних бензодиазепина (альпразолам, клоназепам, лоразепам), якщо захворювання починається з панічних атак чи генералізованої тривоги. Якщо стан представляється менш гострим, терапію починають із СИОЗС (прозак, золофт, паксил, феварин, ципрамил) чи САОЗС (коаксил), СБОЗН (леривон), СНСА (ремерон). І йдеться про комбінованої терапії - поєднання з эглонилом, сероквелем чи іншими атипичными нейролептиками. За відсутності ефекту показані ТЦА разом із атипичными нейролептиками. Терапія ВШ з величезним переважанням позитивних розладів психотичного рівня (рис. 20) починається з ТЦА, сочетающихся з атипичными нейролептиками. За відсутності ефекту можливо використання ТЦА шляхом внутрішньовенних краплинних вливань, причому нерідко тримають у комбінації з традиційними нейролептиками галоперидолу, клопиксола, стелазина та інших. У окремих випадках використовується электросудорожная терапія. На закінчення потрібен ще раз підкреслити, що ВШ — це хронічний процес, вимагає тривалої терапії. З цього випливає, що лікар, з одного боку, ні дозволяти пацієнтові втрачати терпіння, з другого — має навчитися бути більш терплячим. У цьому полягає секрет успіху лікування шизофренії.

Статья А. Б. Смулевича «Лікування кволо плинучої шизофренії «

ПоказатьСвернуть
Заполнить форму текущей работой