Миастения

Тип работы:
Реферат
Предмет:
Медицинские науки


Узнать стоимость

Детальная информация о работе

Выдержка из работы

Н.В. Ялымова

Миастения

Етіологія і патогенез миастении

Клініка миастении

Диагностика

Диференційна диагностика

Подібні патологічні процессы

Лечение

Етіологія і патогенез миастении

Миастения (myastenia; грецьк. mys — м’яз + asthenia безсилля; сін.; астенічний бульбарный параліч; хвороба Эрба-Гольдфлама — важке системне нервово-м'язову захворювання, що характеризується патологічної втомлюваності і м’язової слабкістю, основу якого патологія синаптического апарату мышц.

Етіологія і патогенез міастенії остаточно не з’ясовані. У цей час миастения розцінюють як аутоиммунное захворювання. У механізмі патологічної стомлюваності м’язів основне значення надається блокаді постсинаптических ацетилхолиновых рецепторів нервово-м'язових сполук аутоантителами. Це спричиняє структурних змін і відтак загибелі частини рецепторів. Очевидно, ацетилхолинэстераза набуває патологічну активність — вона швидко руйнує ацетилхолин, необхідний м’язового скорочення. Є прямі иммуногистологические докази наявності антитіл і комплементу в постсинаптической мембрані в хворих миастенией. Отримано дані на користь можливої ролі персистирующей інфекції вилочкової залози. Зокрема, знайдено підвищення титру комплементсвязывающих антитіл до цитомегаловирусу; в хворих, успішно лікувалися тимэктомией чи стероидами, цей ознака був відсутній. Передбачається можливість вірусної антигенної стимуляції тимусу, яка індукує освіту антитіл до ацетилхолиновым рецепторам вилочкової залози, які потім перехресно реагують з ацетилхолиновыми рецепторами нервово-м'язових синапсів. Очевидно, мова про генетически-детерминированном чи придбаному дефекті імунологічного відповіді, на користь чого також свідчить переважання у хворих миастенией змісту гаптогена HLA-B8.

Відзначено часте поєднання міастенії з тимомой, причому переважно в хворих у віці 50−59 років. У таких випадках захворювання характеризується гострим початком і злоякісним течією, і дає величезну летальность.

Клініка миастении

Миастения може виникнути у віці, але частіше у період із 16 до 40 років. Жінки хворіють в 3 разу частіше чоловіків. Симптоматология миастений характеризується поєднанням м’язової слабкості й патологічної стомлюваності м’язів, що призводить до парезам чи до паралічів. Уражатися можуть кінцеві платівки будь-яких м’язів. Рано втягуються у процес зовнішні та внутрішні м’язи очей. З’являється птоз верхніх століття, нерідко асиметричний і коливний за інтенсивністю протягом дня. Птоз посилюється до вечора, при повторному закриванні - відкриванні очей і тривалої фіксації погляду. Може спостерігатися диплопия. Розвивається обмеження руху очних яблук, що може досягати повної зовнішньої офтальмоплегии. Рідше виявляється стомлюваність зору, пов’язана з слабиною й втомлюваності м’язів, здійснюють акомодацію. Іноді спостерігається миастенический ністагм, більший після повторних рухів очних яблок.

Виявляється слабкість мімічних м’язів, скроневих м’язів, жувальних м’язів, що зумовлює скруті жування, порушення дикції і зміни зовнішнього виду (міміка мало выразительна).

Через війну поразки м’язів м’якого неба, горлянки і верхніх м’язів стравоходу розвивається бульбарный синдром — дисфагия, дизартрия, складне становище дихання. Поява бульбарных симптомів — прогностически поганий признак.

Поразка діафрагми чи межреберных м’язів призводить до порушення дихання до його зупинки. Може спостерігатися виснаженість скорочень серцевого м’яза — від нерізких порушень до серця. Зазвичай уражається вся чи більшість поперечно-поласатой мускулатури, але є і локальні форми міастенії. Слабкість м’язів кінцівок і тулуба призводить до скруті при підйомі сходами, ходьбі, нахилі тулуба, несенні тяжести.

При поразку м’язів шиї спостерігається симптом «голова, свесившаяся на груди». У 15−20% хворих виявляється нерезкое похудание мышц.

При важких формах міастенії спостерігається виснаженість сухожильных і периостальных рефлексів, і навіть смаку, зору, слуху, поверхневою чутливості. Виявляються вегетативно-эндокринные і электролитные зміни. Охолодження покращує функцію м’язів, зігрівання — ухудшает.

Клінічна класифікація миастении

I. Генерализованные формы:

1. миастения новорожденных

2. вроджена миастения а) доброякісна з офтальмопарезом чи офтальмоплегией; б) сімейна детская

3. юнацька миастения

4. генерализованная миастения дорослих (легка, помірна, важка, пізня важка, з раннім розвитком атрофії) II. Локальні формы:

1. глазная

2. бульбарная

3. краниальная

За характером течения:

1. миастенические эпизоды

2. миастеническое состояние

3. прогресуюча форма

4. злоякісна форма

Миастения новонароджених — це минуще стан, яке практикується в 10−20% дітей, народжених від матерів, котрі страждають миастенией.

Уроджена миастения — сама рідкісна форма.

При доброякісної міастенії спостерігається виражене симетричний поразка зовнішніх очних м’язів, часто що супроводжується повної офтальмоплегией. У меншою мірою уражаються м’язи обличчя, кінцівок і тулуба, поразка бульбарных м’язів — легкої чи помірної ступеня. Висока частота випадків сім'ї, іноді цій формі діагностується за 30 я років, не загрожує життя больного.

При сімейної дитячої міастенії може бути важкі поразки бульбарных і дихальних м’язів. Птоз спостерігається часто, але зовнішні очні м’язи в патологічний процес не вовлекаются.

Юнацька миастения. Захворювання починається у віці більше однієї року, у 75% - старше 10 років. В окремих хворих переважно вражені очні і лицьові м’язи, а й у інших — бульбарные м’язи, інколи можна бачити генерализованная м’язова слабкість; у 40% - дихальні порушення. Частіше всього зустрічається поразка очних м’язів. Може спостерігатися гостре блискавичне перебіг хвороби у віці 2−10 років. Без своєчасної діагностику і ретельного лікування — прогноз плохой.

Генерализованная миастения дорослих підрозділяється легке (MGIIа), важку (MGII6), гостру блискавичну (MGIII), пізню важку (MGIV), міастенію з ранньої м’язової атрофією. IIа і IIб відрізняються відсутністю чи наявністю поразки бульбарных м’язів. При MGIII хворий швидко розвивається важка м’язова слабкість, бульбарные і дихальні порушення. До групи MGIV ставляться хворі, статки після перебування у протягом 2-х років у групах I і IIа ухудшилось.

Очна миастения (MGI) — непрогрессирующая форма із поразкою лише м’язів очей і м’язів століття. Ізольована очна форма технічно нескладне небезпеки не для життя і призводить до помірної інвалідизації. Після цього, чи захворювання обмежується поразкою очних м’язів, чи розвивається генерализованная форма.

Для бульбарной форми міастенії характерні дисфония, дисфагия і дизартрия, тобто. симптоми, пов’язані з залученням мускулатури горлянки, гортані і м’якого неба.

При краниальной формі міастенії у процес втягуються жувальні і мімічні м’язи, що зумовлює дизартрии, млявості міміки, порушень жування, у своїй характерні моложаве обличчя і усмішка «гарчання» (піднімається верхня губа, нижня залишається неподвижной).

Миастенические епізоди швидко скороминучі, інтервали з-поміж них можуть становитиме від кількамісячної до десятьох років і более.

Миастеническое стан (стаціонарна форма) характеризується, як правило, швидким (місяці) розвитком захворювання і багаторічним непрогрессирующим течением.

Прогресуюча форма, тим щонайменше, поєднується щодо доброякісної, розвивається і прогресує досить повільно, в окремих випадках прогресування згодом може прекратиться.

Найбільш важкої є злоякісна форма — з швидким залученням нових і нових м’язів і утяжелением стану. Попри лікування, хворі часто вступають у стаціонар надто жалюгідному стані, нерідко вимагають реанімаційних заходів у через відкликання дихальними расстройствами.

Диагностика

Для міастенії патогномоничен феномен генералізації м’язового втоми — стомлення одних груп м’язів при повторних рухах призводить до збільшення чи появі слабкості за іншими м’язових групах, не піддавалися прямий фізичної навантаженні. Так, при повторних рухах очей за горизонталлю з’являється чи швидко наростає птоз верхніх століття. Раннім проявом міастенії є виборча що слабкість і стомлюваність згиначів і розгиначів IV і V пальців кисти.

Застосування фармакологічних тестів полягає в притаманних міастенії високої чутливості нервово-м'язових синапсів до впровадження препаратів, що поліпшують трансмісію в синапсах (антихолинэстеразные препарати), або погіршують її (курареподобные средства).

Проби після запровадження антихолинэстеразных препаратів полегшують передачу порушення з нерва на м’яз, що виявляється збільшенням м’язової сили та зниженням стомлюваності м’язів. Для проби вводять підшкірно чи внутримышечно 1- 2 мл 0. 05% розчину прозерина.

Проба після запровадження курареподобных препаратів застосовується у незрозумілих випадках і натомість скасування антихолинэстеразных препаратів. Манжетку від сфигмоманометра накладають лише на рівні плеча і нагнітають у ній повітря до підйому тиску 20 мм. рт. ст. перевищував звичайний систолічного. Потім у вену на пензля вводять 0.2 мг D-тубокурарина, розчиненої в $ 20 мл фізіологічного розчину. Очікують 5 хвилин, потім знімають манжетку. Вихідна сила, вимірювана динамометром, порівнюється зі силою м’язів пензля через 10 і 20 хв після зняття манжетки. Проба вважається позитивної, якщо м’язова знижується більш ніж 2 раза.

Электрофизиологические методи диагностики.

Стимуляционная электромиография дозволяє реєструвати зміни викликаного електричного відповіді м’язи (М-ответа) при супрамаксимальной стимуляції иннервирующего цю м’яз нерва струмом різної частоти. При супрамаксимальной стимуляції нерва струмом невеличкий частоти 3−5 гц — амплітуда М-ответа не змінюється. Якщо нервово-м'язова передача ослаблена, то, при тієї ж частотах стимуляції спостерігають істотне зменшення (зменшення) амплітуди М-ответа. Розмір нервово-м'язового блоку при міастенії зменшується після введення антихолинэстеразных препаратов.

При стимуляції м’язів частотою 50 гц спостерігається зменшення амплітуди більш 20%. При синдромі Ламберта — Ітона і за ботулізмі у разі спостерігається приріст амплітуди більш 20%, це важливо для диагностики.

Для судження про стан нервово-м'язової передачі істотну допомогу може надати электромиография із застосуванням голчастих електродів. Потенціали дії рухових одиниць (ПДДЕ) вивчають за мінімальної довільному скороченні доі після підшкірного запровадження 2 мл 0. 05% розчину прозерина. Компенсація м’язової слабкості й позитивна динаміка ПДДЕ після прозери-новой проби можуть бути як діагностичним, а й прогностичною критерієм, і навіть дозволяють визначати рівень тяжкості миастении.

Гістологічні і гистохимические методи дослідження Біопсія показано лише у випадках сумніви щодо діагнозі. Гістологічне дослідження виявляє лимфоррагии в м’язах процес формування простий атрофії м’язових волокон. Гистохимические дослідження виявляють ознаки порушення окислительно-востановительных процесів й енергетичного обміну в м’язових волокнах.

Рентгенологічні і радионуклидныи методи діагностики спрямовані на виявлення змін структури та функції вилочкової железы.

Хвороби, сочетающиеся з миастенией

1. Захворювання вилочкової железы

. гиперплазия;

. тимома.

2. Занедужуючи щитовидної железы

. гипертиреоз;

. гипотиреоз;

. тиреоидит.

3. Ревматоїдний артрит.

4. Системна червона волчанка.

5. Гемолитическая анемия.

6. Злоякісна анемия.

7. Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура.

8. Витилиго.

9. Пемфигус.

10. Розсіяний склероз.

11. Саркоидоз.

12. Виразковий колит.

13. Лейкоз і лимфома.

14. Судороги.

Диференційна диагностика

Миастенические синдромы

Порушення нервово-м'язової передачі (миастенические синдроми) можуть виникати і інших захворюваннях, наприклад, як-от паранеопластические прояви, особливо в бронхогенном раку (синдром Ламберта — Ітона), під час лікування аминогликозидами, стрептомицином, полимиксином, D-пеницилламином, фенитоином, карбонатом лития.

За інших миастенических синдромах клінічні прояви пов’язані з порушенням виділення ацетилхоліну з пресинаптических депо. Позитивний ефект дають препарати, які б виділенню ацетилхоліну з терминалей нервово-м'язових сполук — гуанидина хлорид і амиридин.

На відміну від міастенії, при синдромі Ламберта — Ітона відзначається поразка проксимальных м’язів кінцівок, бульбарные і зовнішні м’язи очі не уражаються. Неврологічні симптоми можуть передувати клінічним ознаками основного захворювання (рак легких, простати, шлунка, прямий кишки).

Миастеническим синдромом проявляється ботулізм. Захворювання характеризується шлунково-кишковими розладами, симптомами із боку нервової системи. Захворювання виникає через 2−48 годин після прийому зараженої їжі. Переважно уражаються зовнішні м’язи очей (птоз, офтальмопарез), і навіть жувальна і бульбарная мускулатура (дисфагия, дизартрия, дисфония). Іноді втягуються м’язи тулуба і кінцівок. У результаті поразки м’язи, суживающей зіницю, з’являється мидриаз. Можливі тахікардія, затримка сечі, запор, порушення дихання, судоми. Діагностиці допомагають епідеміологічні відома і электромиографические исследования.

Схожі патологічні процессы

При полимиозите слабкість знаходять у м’язах кінцівок, характерні біль у м’язах, амиотрофии, «тестоватость» м’язів при пальпації, збільшення ШОЕ, лейкоцитоз, наявність осередкової інфекції. Є специфічні электромиографические зміни і запальні ознаки в биоптате мышц.

Прогресуюча надъядерная офтальмоплегия відрізняється від міастенії відсутністю птозу і стійким характером обмеження очних яблук. Специфічним знаком є феномен «лялькових очей». Виявляються також ознаки недостатності функцій экстрапирамидной системы.

При сімейному прогресуючому бульбарном паралічі (синдром Фаціо — Лонде) відсутня птоз століття, немає ефекту після введення антихолинэстеразных препаратів. Характерні дисфагия, дизартрия, сходящееся косоокість, центральний парез мімічної мускулатури і двосторонні пірамідні симптоми. На ЭМГ — поразка мотонейронов стовбура мозку і спинного мозга.

Міопатії ендокринного і обмінного генезу. При тиреотоксической міопатії спостерігається прогресуюча що слабкість і стомлюваність м’язів миастеноподобного типу. Хвороба починається з періодично посилюється слабкості в проксимальных відділах ніг. Пізніше з’являються прогресуючі симетричні амиотрофии і слабкість м’язів плечового пояса. Більшість хворих виявляються типові для териотаксикоза серцево-судинні і вегетативні порушення, і навіть экзофтальм і симптоми Мьобіуса, Штельвага, Грефе та інших. Результати ЭМГ і проби з прозерином виключають міастенію. Слід пам’ятати, що з 15% хворих миастенией має місце тиреотоксикоз.

Гипотиреоидная міопатія. При аутоиммунном тиреоидите, після тиреоидэктомии, променевої терапії щитовидної залози можуть бути м’язові гіпертрофії з ознаками миотонии і патологічної втомлюваності. Відсутня ефект від участі проби з прозерином. На ЭМГ не виявляються характерні для міастенії изменения.

Офтальмоплегические і офтальмобульбарные форми міопатії диференціюють від міастенії з допомогою ЭМГ і дослідження біоптатів мышц.

Хвороба і синдром Аддісона характеризуються меланодермией, артеріальною гипотонией, м’язової слабиною й втомлюваності, анорексією, нудотою, поносом, різким схудненням. На ЭМГ без специфічних для міастенії змін. Добові виділення 17 кетостероидов і 17 оксикортикостероидов значно знижено. Діагноз може бать уточнено шляхом діагностичних проб Робінзона — Поуэра — Кеплера.

Гликогеноз (хвороба Мак-Ардла). Основними клінічними ознаками є: патологічна стомлюваність м’язів, поява напруги, ущільнення і підвищення обсягу інтенсивно сокращающейся м’язи. ЭМГ — дослідження виявляє патологічну м’язову стомлюваність, але у на відміну від міастенії антихолиэстеразные препарати при хвороби Мак-Ардла не купируют слабкості й стомлюваності м’язів. Остаточний діагноз то, можливо встановлено за результатами біопсії після максимальної м’язової навантаження. При світловий та електронної мікроскопії можна знайти значне скупчення глікогену як глыбок на периферії м’язового волокна чи торгівлі між миофибриллами.

Бічний амиотрофический склероз трудноотличим від міастенії у разі, коли за виражених бульбарных симптоми відсутня птоз, і домінують скарги на що слабкість і стомлюваність м’язів рук. Миастения виключається, якщо слабкість м’язів носить постійний характер, є виражені атрофії, фасцикуляции і патологічні пірамідні знаки. При бічному амиотрофическом склерозі будь-коли уражаються зовнішні очні м’язи, надовго зберігаються поверхневі черевні рефлекси і має місце своєрідний гипергидроз.

Лечение

Для лікування міастенії застосовуються антихолиноэстеразные препарати (АХЭП), анаболические стероїди, кортикостероиды, тимэктомия і опромінення вилочкової залози, терапія иммунодепрессантами, обменное заміщення плазми крові й энтеросорбция.

Застосування АХЭП розраховане збільшення впливу медіатора ацетилхоліну на зберегли функціональну здатність ацетилхолиновые постсиноптические рецептори внаслідок придушення холинэстеразы. У екстрених випадках їх призначають парентерально, звичайно ж вони досить ефективні прийому всередину. Дози АХЭП підбираються суто індивідуально. Зазвичай застосовують один препарат, т.к. комбінації АХЭП можуть призвести до холинергическому кризові. Добре підібрана доза може бути неадекватною при менструації, вагітності, соматичному чи інфекційному захворюванні. Частота прийому препарату при легких формах 3−4 десь у день, під час тяжких препарат приймають частіше. Дії АХЭП посилюється при одночасному призначенні солей калия.

Механізм дії анаболических стероїдів при міастенії ні ясний. Анаболические стероїди може бути методом вибору лікуванні міастенії при неадекватності чи непереносимості інших засобів консервативної терапії, і навіть за наявності протипоказань до тимэктомии. Найчастіше з анаболических стероїдів застосовують ретаболил, т.к. ефект після однократної ін'єкції утримується довго, в водночас вона має токсичну дію. Препарат вводиться внутримышечно по 50 р двічі на тиждень тому з наступними інтервалами між ін'єкціями: 5−8 ін'єкція — через тиждень, 9−10 два тижні, 11 — через через три тижні, 12 за місяць. При відсутності ефекту після 7 і побачили 8-го ін'єкцій щотижневе запровадження триває ще місяць. На курс лікування хворі отримують 25 ін'єкцій, потім проводиться підтримуючу терапію — 10 мг раз на 1−2 місяці. Лікування необхідно починати в стаціонарі. Ефект настає зазвичай після 3- 4, рідше 7- 8 ін'єкцій. Стійкість результатів, при продовженні підтримуючій терапії, зберігається у протягом кількох лет.

АКТГ і кортикостероиды. АКТГ рекомендується запровадити у протягом 10 днів по 100 ОД внутрішньовенно чи внутримышечно з наступним використанням щотижневих внутримышечных ін'єкцій по 100 ОД препарату як підтримує дози. Ефективнішими на лікування міастенії є глюкокортикоиды. Лікування преднизо-лоном переважно розпочинати з великих доз — 1…1.5 мг/кг*сут. Тривалість прийому максимальної дози в залежність від тяжкості стану хворого, швидкості розвитку та ступеня виразності поліпшення — від однієї за кілька місяців — з подальшим поступовим зниженням, принаймні досягнення терапевтичного ефекту, до підтримує 0.1… 0.3 мг/кг*сут.

Запропоновано також методика запровадження глюкокортикоидов 1 разів у 3 дня; преднізолон призначається з розрахунку 1.5 мг/кг*сут — ½ дози до сніданку і ½ за годину після него.

Глюкокортикоидная терапія проводиться і натомість прийому АХЭП, але дозування АХЭП вимагають значного зменшення у уникнення холинергического кризу. У зв’язку з калийурическим дією глюкокортикоидов, хворі повинні отримувати препарати калия.

Тимэктомия. Видалення вилочкової залози — найпоширеніший і досить ефективний метод лікування міастенії. Операція ефективна лише при щодо недовгім терміні захворювання (8−10 років), в хворих не старше 50 — 60 років. Операцію годі було робити пацієнтам із непрогредиентным течією захворювання і пацієнтам із виключно очними симптомами. Лікувальний вплив тимэктомии при міастенії можна пояснити видаленням джерела постійної антигенної стимуляции.

Крім тимэктомии, як методу придушення функції вилочкової залози застосовується рентгенівської опромінення галузь грудини, і навіть (- опромінення. Це метод вибору в хворих на неоперабельними тимомами, при противопаказаниях до хірургічне лечению.

Иммунодепрессивная терапія. Азатиоприн, метотрексат застосовуються при неефективності АХЭП і кортикостероїдів, у людей гострої формою міастенії, якою показано тимэктомия.

Рекомендується запровадження азатиоприна по 2 мг/кг*сут. Поліпшення може наступити не відразу, а період від другого до шостого місяці лікування. Найбільший ефект дає комбіноване лікування: поєднання цитостатиков з глюкокортикоидами. Є окремі повідомлення про застосування при міастенії антилимфоцитарного глобулина (АЛГ) і антитимусного глобулина (АТГ). Застосовується 5% розчин АЛГ і 1. 5% розчин АТГ. Препарати вводяться внутрішньовенно капельно протягом всього два тижні щодня, і потім через із четвертої тижня 1 разів у 3 дня; доза одне вливання 150 — 250 мг, тривалість лікування 3−6 тижнів. Попередньо провести шкірну пробу.

Плазмафорез і энтеросорбция останнім часом знайшли досить широке застосування при міастенії. При лікуванні хворих на важкої генералізованої миастенией плазмофорез здійснюється щодня, із заміщенням 2 л плазми — всього 12 л, а важких випадках 15 — 20 л з наступним подовженням інтервалу між процедурами і приєднанням в торпидных випадках азатиоприна. Обмінні заміщення плазми рекомендується перед тимэктомией.

Ефективної при міастенії може статися энтеросорбция. Застосовують волокнистий вугільний сорбент в дозі 50 мг/кг тричі на день через 2 години після їжі протягом 20 днів. З огляду на цього лікування підвищується ефект АХЭП.

Спленэктомия. Останнім часом доведено імунологічна роль селезінки — що у дозріванні і диференціації лімфоцитів та продукції специфічних антитіл. У хворих миастенией, які мають виявилося ефективної комплексна терапія, зазвичай, виявляється дієвою спленэктомия.

При міастенії, більш як при будь-якому іншому захворюванні, слід звернути увагу, що чимало чинники та медикаменти викликають погіршення стану хворих. Сюди відносяться бензодиазепины, хінін, хинидин, морфін, м’язові релаксанты, ингаляционные анестетики, неоміцин, стрептоміцин, тетрациклін, сульфаніламіди, Д-пеницилламин, гидантоин, магній у якому очищення, рентгеноконтрастирующие речовини і цитраты.

Загострення міастенії може настати під впливом інфекції, перегрівання, прийому алкоголю, менструації, вагітності, соматичних заболеваний.

1. Лайсек Р. П. Миастения. — М.: Медицина, 1984.

2. Карлів В.А. Неврологія. — М.: 000 «Медичне інформаційне агентство», 1999. — 624 с.

3. Диференційна діагностика нервових хвороб: Керівництво для лікарів/ Під ред. Г. А. Акімова. — СПб.: Гіппократ, 1997. — 608 с.

4. Довідник по неврології дитинства/ Б. У. Лебедєв, У. І. Фрейдков, РР. Шанько та інших.; Під ред. Б.В. Лебедєва. — М.: Медицина, 1995. -448с.

5. Карлів В.А. Терапія нервових хвороб. — М.: «Крок», 1996.- 653 с.

ПоказатьСвернуть
Заполнить форму текущей работой