Литература - Хірургія (Захворювання пищевода)

Тип работы:
Реферат
Предмет:
Медицинские науки


Узнать стоимость

Детальная информация о работе

Выдержка из работы

Цей файл узятий із колекції Medinfo internet internet

Е-mail: medinfo@mail. admiral. ru or medreferats@usa. net or pazufu@altern. org

FidoNet 2: 5030/434 Andrey Novicov

Пишемо реферати на замовлення — e-mail: medinfo@mail. admiral. ru

У Medinfo вам найбільша російська колекція медичних рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестов.

Заходьте на internet — Російський медичний сервер для всех!

Захворювання пищевода.

Анатомія і фізіологія пищевода.

Стравохід — м’язова трубка довжиною приблизно 25 див (від горлянки до кардиального відділу). Шийний відділ — 5 див, грудної відділ — 15 див, кардіальний відділ 3−4 див. Анатомія: стравохід — порожниста цилиндрическая трубка, з'єднує ковтку з шлунком і розташована лише на рівні С6-Th11.

Отделы: 1. Шийний відділ. Дорослі простирається від рівня перстневидного хряща

(С6) до яремної вирізки рукоятки грудини (Тh2). Довжина близько 5−8 див. 2. Грудної відділ — від яремної вирізки рукоятки грудини до пищеводного отвори діафрагми (Th10). Його довжина 15−18 див. з практичною погляду в грудному відділі стравоходу доцільна наступна топография:

. Верхня частина — до дуги аорты.

. Середня частина, відповідна дузі аорти і біфуркації трахеи;

. Нижня частина — від біфуркації трахеї до пищеводного отвори діафрагми. 3. Черевної відділ. Довжина 2.5 — 3 див. перехід стравоходу в шлунок, зазвичай, відповідає Th11.

Физиологические звуження стравоходу: 1. Верхнє - у місця переходу частині горлянки в стравохід (С6-С7). 2. Середнє - при перекресте з лівим бронхом (Th4-Th5). 3. Нижнє - на місці проходження стравоходу через отвір діафрагми (Тh10).

Тут розташовано нижній сфінктер стравоходу, що перешкоджає забрасыванию кислого шлункового вмісту в пищевод.

Классификация захворювань пищевода.

|1. Пороки |Уроджена атрезія стравоходу і пищеводнотрахеальные | |розвитку |свищи. | | |Вроджені стенозы стравоходу. | | |Уроджена мембранная діафрагма стравоходу. | | |Уроджений короткий стравохід. | | |Вроджені эзофагеальные кісти. | | |Аномалії судин. | | | | |2. Ушкодження |Травматичні ушкодження: зовнішні та внутрішні | | |Опіки стравоходу і їхні наслідки | |3. Захворювання |Дивертикулы: пульсионные і тракционные | |стравоходу |Запальні захворювання: эзофагит | |4. Пухлини |Доброякісні пухлини | |стравоходу |Злоякісні пухлини | |5. Порушення |Ахалазія | |моторики |Эзофагоспазм | |стравоходу | | |(кардіоспазм) | |

Серед усіх захворювань стравоходу:. Рак стравоходу — 60−80% (3. 4% від усіх пухлин, 6-те місце). Саркома стравоходу — 0. 04%. Кардіоспазм 5. 1%. Рубцеві стриктуры 0. 7%. Дивертикулы 0. 6%

Пороки розвитку пищевода.

Уроджена атрезія стравоходу і пищеводнотрахеальные свищі. Зустрічальність: зустрічається 1 випадок на 7−8 тисяч новонароджених (Rosenquist). Найчастіше трапляється повна атрезія стравоходу в поєднанні трахеобронхиальным свищем: проксимальний кінець стравоходу атрезирован, а дистальний з'єднаний із трахеєю. Рідше зустрічається повна атрезія стравоходу без трахеобронхиального свища. Клініка: захворювання проявляється відразу після народження. При ковтанні новонародженим слини, молозива, рідини моментально виникає порушення дихання, ціаноз. За повної атрезии без пищеводнотрахеального свищучи при першому ж годівлі виникає відрижка, блювота. Диагностика:

. Клінічні проявления

. Зондування пищевода,

. Контрастне дослідження стравоходу з гастрографином

. Оглядова рентгенограма грудної і черевної порожнини: ознаки ділянок ателектаза, ознаки пневмонії (аспіраційної), відсутність газу кишечнику. Газ в кишечнику можливо, у разі, якщо є з'єднання нижнього сегмента стравоходу з трахеєю (свищ). Лікування:. Якщо ні ознак ателектаза, пневмонії - одномоментний операція закриття пищеводнотрахеального свищучи і анастомозирования верхнього й нижнього сегментів стравоходу. Якщо ж захворювання ускладнилося аспіраційної пневмонією, ателектазами у легенях то проводять таке лікування: на початку накладають гастростому, проводять інтенсивну терапію до поліпшення гніву й потім закривають свищ і роблять анастомоз між верхнім і нижнім сегментом стравоходу. При багатьох пороках розвитку, у сильно ослаблених новонароджених виводять проксимальний кінець стравоходу на шию, щоб уникнути скупчення у ньому слини, і накладаються гастростомия для годівлі. За кілька місяців виконують анастомоз. При неможливості зіставити верхній і нижній сегменти виконують пластику пищевода.

Врожденные стенозы стравоходу. Зазвичай, стеноз розташований лише на рівні аортального звуження. Клініка: хиатальная грижа, эзофагит, ахалазія. При значному звуження стравоходу виникає супрастенотическое розширення стравоходу. Симптоми, як правило, не виявляються до запровадження харчової раціон дитини твердої їжі. Диагностика:

. Клінічні проявления

. Фиброэзофагогастроскопия

. Контрастне дослідження стравоходу Лікування: здебільшого досить розширення стравоходу шляхом дилатации чи бужирования. Оперативне лікування проводиться у разі неуспішного консервативного.

Врожденная мембранная діафрагма стравоходу. Діафрагма складається з сполучної тканини, покритою ороговевающим епітелієм. У цьому діафрагмі часто є отвори, якими може проникати їжа. Локалізується майже завжди у верхньому відділі стравоходу, набагато рідше — загалом відділі. Клініка: основним клінічним проявом є дисфагия, яка виникає під час введення до раціону дитини твердої їжі. При значних отворах в мембрані їжа може потраплятимуть у шлунок. Такі пацієнти як правило старанно все пережовують, ніж запобігають схоплення їжі в стравоході. Мембрана під впливом залишків їжі часто запалюється Диагностика:

. Клінічні проявления

. Контрастне дослідження стравоходу Лікування: поступове розширення стравоходу зондами різного діаметра. При діафрагмі повністю перекрывающей просвіток необхідно видалення її під ендоскопічними контролем.

Врожденный короткий стравохід. Вважається, що з внутрішньоутробному розвитку розвиток стравоходу йде медленее, а частина шлунка, проникаючи через діафрагму формує нижній відділ стравоходу. Уроджений короткий стравохід зустрічається при синдромі Марфана, зустрічаються сімейні випадки захворювання. Клініка: клінічні прояви аналогічні таким при ковзної хиатальной грижі - біль у грудної клітини після їжі, печія, то, можливо блювота. Диагностика:

. Клінічні проявления

. Часто диференціювати вроджений короткі стравохід від ковзної хиатальной грижі можна за операции

. Фиброэзофагогастроскопия Лікування: при симптоматикою — хірургічне, зазвичай, за відсутності зрощень стравоходу і аорти можна відновити нормальний стан стравоходу і шлунка шляхом його растяжения.

Врожденные пищеводные кісти. Кісти розташовуються интрамурально, параэзофагеально. Вистелені такі кісти бронхіальне, пищеводным епітелієм. Клініка: в дітей віком кісти можуть викликати дисфагию кашель, порушення дихання, ціаноз. Дорослі кісти зазвичай, менше 4 див, якщо більше чотирьох див то клінічна симптоматика така, як і за лейомиомах. Кісти можуть ускладнюватися медиастинитом при інфікуванні, кровотечею і озлокачествлением. Лікування: видалення кісти при фиброгастроскопии. Початок Аномалії судин. Вроджені аномалії аорти і великих судин можуть здавлювати стравохід і викликати дисфагию. Наприклад аномальна права надключичная артерія. Як правило, дисфагия проявляється у перші 5 років життя. Іноді зустрічається подвійна дуга аорту, що оточує трахею і стравохід і за їжі виникає ціаноз і кашель, та приєднується дисфагия Лікування залежить від видаленні соединительно-тканного кільця, який зв’язує посудину і стравохід до втручання державних на посудинах. Начало

Повреждения пищевода.

Травматичні ушкодження (зовнішні та внутрішні) Опіки та його последствия

Травматические ушкодження. Классификация:

. Внутрішні (закриті) — ушкодження із боку слизової оболочки

. Зовнішні (відкриті), із боку сполучнотканинною оболонки чи очеревини. Зазвичай, супроводжуються ушкодженням шкірних покровів тіла при пораненнях шиї, грудної клітини, і живота. Этиология.

. Ятрогенные діагностичні і лікувальних заходів (эзофагоскопия, бужирование, кардиодилатация і назогастральная інтубація ШКТ), трахеостомия, інтубація трахеи.

. Травма стравоходу під час операцій на органах грудної клітини, шиї і живота.

. Сторонні тела.

. Захворювання стравоходу, які ведуть перфорації його стінки (пухлини, виразки, хімічні опіки і т.п.).

. Розриви стравоходу найчастіше трапляються після блювоти (75% випадків), напруження і кашлю: синдром Мэллори-Вейс — розрив слизової оболонки стравоходу, що виявляється кровотечею після сильного нападу блювоти. Хірургічне втручання потрібно на 10% випадків; спонтанний розрив стравоходу (синдром Бурхаве) зазвичай відбувається вище місця переходу стравоходу в шлунок. Діагноз потверждается присутністю повітря на лівому средостении. Показано негайне хірургічне вмешательство.

. Поранення шиї, грудної клітини, живота, завдані холодним чи вогнепальною оружием.

. Розриви стравоходу при закритих пошкодженнях тіла. Розрізняють огрядні дами і неповні ушкодження стравоходу. Неповне ушкодження — розрив голосів на межах одного чи навіть кількох оболонок, але не товщі органу. Повне ушкодження — протягом усього глибину стінки органу. При локалізації в шийному відділі розвивається близько- чи запищеводная гнойно-некротическая флегмона шиї; в грудному відділі - медиастенит, а при пошкодженнях плеври — плеврит, перикарда — перикардит, в брюшном відділі - перитонит.

Клиника. 1. Біль у процесі стравоходу. 2. Відчуття стороннього тіла в стравоході. 3. Гиперсаливация. 4. Кривава блювота. 5. Підшкірна емфізема. 6. Виділення слини через рану.

Диагностика. 1. Рентгенологічне дослідження: оглядова рентгенографія — емфізема средостения чи клітковини шиї, гідропневмоторакс, пневмоперитонеум.

Контрастна рентгенографія (на спині, боці, на животі) — визначення величини дефекту та її локалізацію. 2. Эзофагоскопия жорстким эзофагоскопом під наркозом.

Лечение. Консервативне: повне виняток энтерального харчування, медикаментозна корекція порушень гомеостазу, антибіотикотерапія спрямованого дії. Хірургічне: завдання хірургічного лікування — усунення дефекта.

. Радикальні операції: усунення дефекту у судинній стінці стравоходу і дренування околопищеводной клітковини тим чи іншим доступом.

. Паліативні операції: залежно від рівня ушкодження виконують дренування флегмони: в шийному і верхнегрудном відділах рівня Th4-Th5 — шийна бічна медиастинотомия. У нижньої третини грудного відділу стравоходу — нижня трансабдоминальная медиастинотомия по Савіних. Гастростомия виконується в післяопераційному періоді для полегшення харчування хворого. Сторонні тіла стравоходу. Общее:

. Причини потрапляння сторонніх тіл в стравохід: непреднамеренные

(випадкового проковтування), навмисні (у психічно больных).

. Рівень затримки стороннього тіла: гострі сторонні тіла застряють в початковому відділі стравоходу, великі й без гострих кутів предмети -у місцях фізіологічних сужений.

. Причини які б затримки стороннього тіла: спазм мускулатури стравоходу, у відповідь роздратування слизової оболонки стороннім тілом, і патологічні зміни стінки (пухлини, дивертикулы, стриктуры).

. Рання перфорація стінки можлива потрапляючи гострих сторонніх тіл. Некрози, пролежні і пізня перфорація стінки на великих сторонніх тілах без гострих кутів. Клініка: 1. Відчуття страху. 2. Біль стала або за ковтанні, локализующаяся: в горлі, у сфері яремної ямки, за грудиною. 3. Дисфагия обумовлена спазмом мускулатури стравоходу і запальним набряком його слизової оболонки. 4. Регургітація, до повної непрохідності пищевода.

Осложнения: 1. Кровотеча із ушкодженого судин різного рівня виразності. 2. Травматичний эзофагит і перфорація стінки внаслідок тривалого перебування стороннього тіла. Діагностика: 1. Скарги 2. Інструментальні методи: многоосевое рентгенологічне дослідження рентгенконтрастных сторонніх тіл дозволяє уточнити діагноз і лікувати визначити їхню прихильність; эзофагоскопия показано завжди, оскільки дає можливість як верифікувати інородне тіло, а й видалити його. Лечение:

. Консервативне: видалення тіла з допомогою жорсткого эзофагоскопа

. Хірургічне: эзофагостомия, видалення стороннього тіла, зашивання стінки стравоходу. Свідчення: перфорація стінки, кровотеча, невдала спроба ендоскопічного удаления.

Химические опіки стравоходу. Уїдливі речовини (луги та кислоти) викликають важкі опіки стравоходу. Часті суїцидальні спроби серед дорослих нещасні випадки в дітей віком, пов’язані з прийомом оцтової есенції, лугів чи детергентів (наприклад, хлорним вапна). Найнебезпечніші міцні луги, застосовувані у побуті. Меншим ушкоджувальним дією мають аммиакосодержащие миючі, відбілюючі і дезінфікуючі речовини, деякі медикаментозні кошти. Кислоти викликають більше ушкоджень в шлунку, ніж у стравоході. Раннє поява опіків ротовій порожнині (чи його відсутність) та наявність дисфагии не відбиває ступеня ушкодження стравоходу. Оцінка ступеня ушкодження вимагає термінового проведення ендоскопії. При лікуванні опіків стравоходу рекомендують негайно призначати кортикостероиды і антибіотики широкого спектра дії. У выживших можливий розвиток стриктур і карциноми стравоходу у віддалених термінах. Етіологія. Випадковий чи навмисний (з суїцидальної метою прийом всередину концентрованих кислот (оцтова есенція, акумуляторні електроліт) чи шпаринок (нашатирний спирт, каустична сода).

Патогенез.

1. Кислоти викликають коагуляционный некроз тканин із заснуванням щільного струпа, який перешкоджає проникненню речовини углиб та зменшує потрапити йому до крові. 2. Луги викликають колликвационный некроз, що сприяє переносу та поширенню луги на здорові ділянки. Опіки лугами характеризуються глибшим і поширеним поразкою стінки стравоходу. 3. Прийняте всередину речовина, крім місцевого, надає ще й общетоксическое дію з недостатнім розвитком поліорганної недостатності (передусім печеночно- почечной).

Вирізняють 4 стадії патологоанатомічних змін: |I |Гіперемія і набряк слизової оболонки | |II |Некроз і виразка слизової оболонки | |III |Освіта грануляційної тканини | |IV |Шрам |

Ступінь морфологічних змін залежить від концентрації їдкого речовини, його кількості, ступеня наповнення шлунка, термінів надання першої допомоги, характеру прийнятого вещества.

Клинически виділяють три ступеня опіку стравоходу: |I | Гіперемія і набряк слизової оболонки | |II |Поразка слизової оболонки, та подслизистой основи | |III |Поразка всіх оболонок стравоходу |

Клиника. Гостра стадія (5−10 суток):

1. Біль у сфері рота, горлянки, за грудиною, в эпигастральной области.

2. Гиперсаливация.

3. Дисфагия.

4. Шок у найближчі години після травмы.

5. Опікова токсемия кілька годин починається превалювати. Стадія удаваного добробуту (7−30 сут): внаслідок відторгнення некротизированых тканин стравоходу приблизно з кінця 1-ї тижня стає трохи більше вільним. Ускладнення: пищеводные кровотечі, перфорації стінки стравоходу, при наявності великих раневых поверхонь розвивається сепсис.

3 стадія — освіту стриктуры (від 2 до 6 міс, іноді роками). На стінці стравоходу різної протяжності вялозаживающие ділянки. Раневые поверхні вкриті струпом, легко кровоточать. Дисфагия може дістатися ступеня повної непрохідності стравоходу. При высокорасположенных стриктурах ларингоспазм, кашель, ядуха обумовлені потраплянням їжі в дихальні пути.

Лечение.

Ожоги:

1. Промивання ротовій порожнині і шлунка розчинами антидотов.

2. Рясне питво (вода, молоко) з наступним викликанням рвоты.

3. Обов’язкове раннє (у години) промивання шлунку (обсяг рідини віком — від 1 до 5 л).

4. Інтенсивна противошоковая терапия.

5. Седативні препарати (пипольфен, супрастин).

6. Дезінтоксикаційна терапия.

7. При розвитку гострої ниркової недостатності - методи экстракорпорального очищення крові (до гемодиализа).

8. Инфузионная терапія під медичним наглядом диуреза (за показниками — форсований діурез), антибиотикотерапия.

9. Кортикостероидная терапия.

10. Пиття риб’ячого жиру, рослинного масла.

11. При опіках 2−3 ступеня раннє (з 7−8-го дня) бужирование відповідним віковою просвіту стравоходу бужом. Лікування осложнений:

1. Раннє бужирование стравоходу протягом 1−1.5 місяці на поєднані із кортикостероидами і лидазой.

2. У стадії освіти стриктуры основний метод лікування — бужирование.

. Свідчення: бужирование показано всім пацієнтам із послеожоговыми стриктурами стравоходу (якщо вдасться провести через звуження металевий проводник).

. Протипоказання: медиастенит, бронхопищеводный свищ. Види бужирования: 1. «Сліпе «- через рот. 2. Порожніми рентгеноконтрастными бужами по металевому проводнику

(найчастіше). 3. Під контролем эзофагоскопа. Показано, коли виникають труднощі під час проведення провідника. 4. За принципом «бужирование нескінченно «(за наявності гастростомы в хворих з извитыми і множинними стриктурами). 5. Ретроградне (через гастростому).

Показания до лікуванню: 1. Повна облітерація просвітку стравоходу. 2. Кількаразові невдалі спроби проведення бужа через стриктуру. 3. Рецидив стриктуры після бужирования. 4. Пищеводно-трахеальные, пищеводно-бронхиальные свищі. 5. Перфорація стравоходу при бужировании. 6. Більше два роки з ожога.

Типы операцій: 1. При сегментарних стриктурах — часткова пластика стравоходу. 2. При великих стриктурах — тотальна пластика стравоходу з предгрудинными чи внутригрудинным розташуванням трансплантату з тонкої чи товстої кишки.

Дивертикулы пищевода.

ПоказатьСвернуть
Заполнить форму текущей работой