Литература - Хірургія (Жовчно-кам'яна болезнь)

Тип работы:
Реферат
Предмет:
Медицинские науки


Узнать стоимость

Детальная информация о работе

Выдержка из работы

Цей файл узятий із колекції Medinfo internet internet

Е-mail: medinfo@mail. admiral. ru or medreferats@usa. net or pazufu@altern. org

FidoNet 2: 5030/434 Andrey Novicov

Пишемо реферати на замовлення — e-mail: medinfo@mail. admiral. ru

У Medinfo вам найбільша російська колекція медичних рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестов.

Заходьте на internet — Російський медичний сервер для всех!

Желчно-каменная болезнь.

Анатомия і топографія жовчного міхура. 1. Лівий правий печіночні протоки при злитті на місці виходу з часткою печінки утворюють загальний печінковий проток (довжиною 3−4 див). 2. Загальний жовчний проток розташований латерально стосовно загальної печінкової артерії і кпереди від воротньої вени. 3. Загальний жовчний проток має чотири части:

— супрадуоденальную (від злиття загального печінкового з пузырным протокою до зовнішнього краю дванадцятипалої кишки);

— ретродуоденальную (від зовнішнього краю дванадцятипалої кишки до голівки підшлункової железы);

— панкреатическую (проходующя позаду голівки підшлункової залози чи через її паренхиму);

— интрамуральную (проходящюю в товщі стінки дванадцятипалої кишки).

Відкривається проток в дванадцятипалу кишку на фатеровом сосочке. 4. Варіанти сполуки загального жовчного і панкреатичного протоков:

— підходять до дванадцятипалої кишці у вигляді єдиного протока

— протоки з'єднуються у судинній стінці дванадцятипалої кишки

— загальний жовчний і панкреатический протоки впадають у дванадцятипалу кишку окремо 5. Сфінктер Одди загального жовчного протока лежить у місце проходження протока через ампулу фатерова сосочка; регулює надходження жовчі в дванадцятипалу кишку. 6. Кровопостачання жовчних протоков:

— внутрипеченочные протоки отримують кров безпосередньо від печінкових артерий;

— кровопостачання супрадуоденальной доходній частині загального жовчного протока вариабельно. Найчастіше кровотік спрямований від воріт печени.

Найбільш значимі судини, що лежать з обох боків жовчного протока на 3-х і п’яти годиннику. 7. Жовчний міхур перебуває у пузырной ямці на нижньої поверхні печени.

Він служить орієнтиром кордону правої частики печінки. 8. Анатомічні частини жовчного міхура: дно, тіло, кишеню Хартмана

(розташований між шийкою і тілом жовчного міхура — частина міхура, розташована кзади). 9. Стєнка жовчного міхура складається з гладком’язових клітин та сполучної тканини. Просвіток вистелений високим циліндричним епітелієм. 10. Кровопостачання жовчного пузыря:

— артеріальна кров надходить до жовчному міхуру по желчнопузырной артерії - галузі правої печінкової артерії (рідше власне печіночної артерии);

— венозний відтік від жлечного міхура відбувається по пузырной вені, що у воротную вену.

— лімфа від жовчного міхура відтікає як і печінку, і у лімфатичні вузли воріт печени.

— пузырный проток, загальний печінковий проток і пузырная артерія утворюють трикутник Кало. Жовчні шляху мають сфинктеры, регулюючі жовчовиділення: сфінктер Люткенса в шийки жовчного міхура, сфинктер

Миризи на місці злиття пузырного і спільного жовчних проток. 11. Иннервация:

— рухова іннервація здійснюється з допомогою волокон булждающего нерва і постганглионарных волокон з чревных гангліїв. Рівень преганглионарной симпатичної іннервації - Тh8-Th9.

— Чутлива іннервація здійснюється симпатичним волокнами від корешковых гангліїв лише на рівні Тh8-Th9 Клапани Хайстера — складки слизової оболонки пузырного протока. Незважаючи на назва, де вони несуть клапанных функций.

Желчно-каменная хвороба (холелитиаз).

Эпидемиология: у Європі Америці зустрічається у 20−30% дорослих жінок Сінгапуру й трохи більше 10% чоловіки. З яким віком захворюваність жовчнокам’яної хворобою сильно зростає. З усіх захворювань жовчного міхура й жовчних шляхів частку холелитиаза припадає приблизно 50−60%, але в частку хронічного некалькулезного холециститу приблизно 30%, дискінезія зустрічається понад ніж в 10%.

Этиология. Освіта жовчних каменів відбувається у жовчному міхурі внаслідок осадження щільних частинок жовчі. Більшість каменів (70%) складається з холестерину, білірубіну і солей кальцію. Холестериновые каміння жовчного міхура: більшість каменів міхура утворює холестерин, осаждаясь з перенасиченої жовчі (особливо з ночам, під час максимальної концентрації в міхурі). Ще замалий вплив ризик освіти каміння на жовчному міхурі збільшують застосування пероральних контрацептивів, швидке зниження маси тіла, наявність цукрового діабету, резекція клубової кишки. Холестериновые каміння бувають великими, з гладкою поверхнею, жовтого кольору, часто легше води та жовчі. При УЗД виявляють симптом плаваючих камней.

— розчинність холестерину в жовчі зависимт з його концентрації, змісту жовчних солей і лецитину. Холестерин і лецитин нерозчинні у водних растворах.

— Підвищення концентрації холестерину та подальше зниження концентрації жовчних солей чи лецитину сприяє освіті холестеринових камней.

— Теоретично підвищення концентрації лецитину і жовчних солей в жовчі має перешкоджати освіті холестеринових каменів. У 13% хворих, приймаючих всередину жовчні кислоти (наприклад, хенодезоксихолевую) протягом 2 років, каміння лизируются повністю, в 41% випадків відбувається часткове розчинення каменів. Пігментні каміння жовчного міхура, які з переважно ізі билирубината кальцію, виявляють в хворих з хроинческим гемолизом (наприклад, при серповидно-клеточной анемії чи сфероцитозе). Інфікування жовчі мікроорганізмами, які синтезують бета-глюкоронидазу, також сприяє освіті пігментних каменів, оскільки призводить до підвищення вмісту у жовчі прямого (непов'язаного) білірубіну. Пігментні каміння мають гладку поверхню, зелеый чи чорний цвет.

Солевые змішані каміння (які з билирубината кальцію) частіше утворюються і натомість запалення жовчовивідних путей.

— інфекційні процес підвищує в жовчі зміст кальцію і бета- глюкоронидазы (фермент, перетворює пов’язані білірубін в свободный).

— Кальцій, соединившийся з вільним билирубином, осідає як камней

(кальцієвої солі билирубина)

— У нормі жовч містить антагоніст глюкуронидазы, що перешкоджає освіті конкрементов.

При скороченні жовчного міхура конкременты мігрують. Обтурацию каменем пузырного протока веде до вимиканню жовчного міхура й виникненню обтурационного холециститу, водянки жовчного пузыря.

Варианты течії желчно-каменной хвороби. 1. Безсимптомний холелітіаз. 2. Хронічний калькулезный холецистит (больова форма). 3. Гострий холецистит. 4. Ускладнення холециститу. 5. Холедохолітіаз (каміння загального жовчного протока).

Бессимптомный холелітіаз. Підходи для її лікуванню суперечливі. 1. При дійсному бессимптомном холелитиазе (крім хворих на цукровий діабет і серповидно-клеточной анемією) досить дієтичного харчування. У 50% хворих бессимптомным холециститом зрештою виникають ознаки хвороби, а деяких випадках — ускладнення. 2. Хворих з холелитиазом і натомість цукрового діабету необхідна за обов’язковому порядку оперувати у зв’язку з ризиком розвитку гострого холецтста. останній супроводжується ускладненнями (зокрема летальними) в 15% випадків. 3. За наявності кількох дрібних плаваючих каміння на 50−70% випадків очікується їх розчинення через 12−24 міс і натомість прийому урсодезоксихолевой і хенодезоксихолевой кислоти. 4. Литотрипсия можлива у 20−25% хворих при функционирующем жовчному міхурі, дрібних каменях (менше 3 див) та не гострих симптомов.

Холецистит. Класифікація холециститів: 1. Гострий холецистит: гострий калькулезный холецистит і гострий бескаменный холецистит 1. Гострий катаральный холецистит 2. Флегмонозный холецистит 3. Гангренозний холецистит 2. Хронічний холецистит: 1. Хронічний бескаменный холецистит 2. Хронічний калькулезный холецистит

Острый калькулезный холецистит. Етіологія: в 90−95% випадків гострий холецистит розвивається при обструкції каменем шийки жовчного міхура чи пузырного протока. Безпосереднє сдавление конкрементом слизової оболонки призводить до ішемії, некрозу слизової оболонки, та порушення венозного відпливу. Пізніше виникає інфільтрація нейтрофилами, обумовлена невеликою кількістю бактерій, спочатку які у жовчному міхурі. Також до запаленню можуть призвести бактеріальна инфекция.

Классификация: 1. Гострий катаральный холецистит. Запалення обмежена слизової і подслизистой оболонками. 2. Флегмонозный холецистит — гнійне запалення з інфільтрацією всіх прошарків жовчного міхура. Можливо виразка слизової оболонки із наступною экссудацией запальної рідини в околопузырное простір. 3. Гангренозний холецистит — частковий чи тотальний некроз стінки жовчного міхура. При перфорації стінки міхура жовч спливає черевну полость

(гангренозно-перфоративный холецистит). Эмпиема жовчного міхура — гнійне запалення жовчного пузыря.

Клиническая картина. 1. Жалобы:

— на коликообразные болю, виниклі раптово чи котрі розвинулися після тривалих, поступово збільшуються болів у правої надчеревній області. Локалізація болю: під правої реберної дугою, в подложечной області чи правом верхньому квадраті живота. Болі може бути опоясывающими й проводиться в спину; з розвитком патологічного процесу болю стають більш болісними і постоянными;

— нудота і однократна рвота;

— підвищення до 38−39 градусів 2. Анамнез:

— печінкові колики

— виникнення болю після порушення дієти — вживання жирною свинини, майонезу, смажених страв, холодних напоїв, іноді больовий синдром виникає після хвилювань і нервового потрясіння. Кожна з цих причин може викликати сильні скорочення жовчного міхура з обмеженням каменю в шийки чи пузырном протоці та його закупоркою. 3. Симптомы:

— під час огляду можна виявити незначну желтушность шкірних покровів, яка може тривати досить після нападу кольки до 2 днів. Жовтуха має обтурационный характер, вона розвивається найчастіше грунті запальної інфільтрації в Ligamentum hepatoduodenale й у воротах печінки. Причиною жовтяниці деяких випадках то, можливо вторинний холангіт і холедохолитиаз.

— під час огляду живота хворий щадить праву половину при подиху, при поверхневою пальпації позитивні симптоми роздратування брюшины

(частіше при флегмонозном чи гангренозном гострому холецистите);

— при пальпації живота визначаються такі симптомы:

— симптом Мерфі - мимовільна затримка дихання на вдиху при надавливании галузь правого подреберья;

— симптом Кера — болючість при пальпації у правому підребер'я, різко посилюється на вдохе;

— симптом Ортнера — біль при покалачивании внутрішнім краєм пензля по реберної дуге.

— болючість при надавливании на точку Мюссі (перебуває між проекціями на шкіру ніжок правої грудино-сосцевидной мышцы).

— локальний симптом Щеткина-Блюмберга. 4. Дані лабораторного исследования:

— лейкоцитоз, підвищення ШОЕ відзначаються на 2-ге добу захворювання, при эмпиеме жовчного міхура відзначається нейтрофильный лейкоцитоз;

— в хворих з гострим холециститом підвищений вміст сывороточной лужної фосфатазы в 23% випадків, білірубіну — в 45%, АСТ — у 50%, АЛТ

— в 13%.

— в сечі присутній уробилиноген, а при жовтяниці - білірубін 5. Дані інструментального исследования:

— Рентгенографія малоинформативная. На оглядовому рентгенівському знімку іноді вдається виявити контрастні каміння. Холецистографія дає негативні результати оскільки часто холецистит супроводжується закупоркою пузырного протока.

— УЗД жовчного міхура виявляє наявність каменів, дозволяє визначити розміри органу і товщину його стінки, наявність околопузырного інфільтрату і консистенцію вмісту жовчного пузыря.

— Радиоизотопное сканування. Відсутність візуалізації жовчного міхура при радиоизотопном скануванні передбачає обструкцію пузырного протока.

— ЕКГ і рентгенографія грудної клітини проводиться для диференціальної диагностики.

Дифференциальная діагностика. Диференціальний діагноз проводять з такими захворюваннями: 1. Перфоративная чи пенетрирующая виразка шлунку и/ил дванадцятипалої кишки. 2. Інфаркт міокарда. 3. Панкреатит 4. Грижа пищеводного отвори діафрагми 5. Правобічна нижнедолевая пневмонія 6. Апендицит 7. Гепатит 8. Інфекційні заболевания

Лечение. Виконують холецистэктомию. Операції поділяють за термінами выполнения:

— термінові операції проводять у протягом 72 годинників із початку заболевания

— відстрочені операції проводять приблизно через 6 тижнів після консервативного лікування острных запальних явлений

(антибактеріальна, дезінтоксикаційна инфузионная терапія) Екстрена операція: екстреної операції підлягають хворих із гострим холециститом, ускладненим перитонітом Термінову операцію (1−2 добу спостереження та консервативної терапії) проводять пацієнтам із сохраняющимся і натомість консервативної терапії симптоматикою. Планову операцію виконують у разі ефективності консервативного лікування нападу гострого холецистита.

Консервативное лікування — «холод, голод і спокій «. 1. Постільний режим 2. Дієта — водно-чайная пауза. 3. Спазмолітики 4. Инфузионная терапія зі зняттям інтоксикації і поповнення водно- электролитных і енергетичних втрат. 5. Двобічна паранефральная новокаиновая блокада по Вишневскому.

Холецистэктомия. Доступ: за Федоровим — починають від серединній лінії нижче мечевидного відростка, ведуть кілька сантиметрів вниз, та був вправо паралелльно реберної дузі, на 2−3 див нижче від її. У медіальної частини зазначених розрізів перетинають прямий м’яз живота, в товщі якої перев’язують a. Epigastrica superior. У латеральної частини рани послідовно розрізають зовнішню, внутрішню й поперечну м’язи живота, поперечну фасцію і очеревину. Після розтину черевної порожнини праву частку печінки піднімають догори, а поперечноободочную і дванадцятипалу кишки витісняє донизу. Печінка утримують спеціальним прямокутним дзеркалом чи рукою з допомогою марлевою серветки. Синтезують огляд і пальпацию жовчного міхура, жовчних колій та оточуючих органів. Видалення жовчного міхура від шийки. Відтягнувши печінку догори, а дванадцятипалу кишку донизу, начепили печеночно-двенадцатиперстную зв’язку. Уздовж її правого краю, від рівня шийки міхура вниз до дванадцятипалої кишки, обережно надсекают передній брюшинный листок зв’язки; розсовуючи клітковину, оголюють загальний проток і важливе місце впадання до нього пузырного протока. Вирізняють пузырный проток, зазвичай утворюючий кілька вигинів. На виділений проток накладають шовкову лігатуру, а до периферії від нього, ближчі один до шийки міхура, на проток накладають вигнутий затиск Більрота. Щоб не зашкодити стінку жовчного протока, лігатуру накладають з відривом 1.5 див від місця злиття проток; залишення більш довгою кукси небажано, оскільки це можуть призвести згодом до утворення ампулообразного розширення (новий «жовчний міхур ») з камнеобразованием. Після накладення лигатуры і затискача пузырный проток з-поміж них перетинають, куксу прижигают йодом і прикривають марлевою серветкою. У верхньому розі рани знаходять йшла вправо і неяк догори пузырную артерію; її ізолюють і старанно перев’язують двома шовковими лигатурами і перетинають; следуюет остерігатися захопити в лігатуру праву гілка печіночної артерії від якої пузырная артерія відходить. Потім розпочинають виділенню жовчного міхура. Якщо він різко розтягнуте рідким вмістом, доцільно попередньо спорожнити його пункцией і закрити місце проколу кисетным швом чи накласти нею окончатый затиск Люэра. З допомогою затискача шийку міхура відтягують від печінки те щоб ыло видно місце переходу вісцеральної очеревини міхура на печінку. За цією лінією очеревину обережно борознять вздовж одного краю міхура. Коли надріз сдела, пальцем чи тупфером тупо отслаивают стінку міхура з його ложа; відділення міхура полегшується гідравлічної препаровкой 0. 25% розчином новокаїну. Далі борознять очеревину вздовж іншого краю. Виділення можна зробити інакше: розріз переднього листка печеночно-двенадцатиперстной зв’язку продовжують на стінку міхура як двох полуовалов, які йдуть поблизу осі жовчного міхура й збіжних в його дна. Кожен із одержані шматків вісцеральної очеревини отпрепаровывают від поверхні міхура для її краях. Коли краю міхура без одягу, він легко вылущивается зі свого ложа тупим шляхом. Після відходу міхура аркуші очеревини ушивают над печеночным ложем міхура безперервним чи вузловим кетгутовым швом, продовживши його вздовж розтину печеночно- дванадцятипалої зв’язки; тим самы перитонизируют ложе міхура й куксу протока. Ізолюючі серветки видаляють, до ложу жовчного міхура й до культі підводять 2−3 марлеві полоски-тампоны шириною 3 див кожен; відбувається доведення до дна рани выподят чере операційну рану. Видаляють їх поступовим витягуванням починаючи з 9−11 дня. Валік прибирають; для розслаблення черевної стінки трохи піднімають верхню частина тулуба і розпочинають закриттю операційній рани. Черевну стінку зашивають пошарово: безперервним кетгутовым швом — очеревину, вузловими шовковими швами — пересеченнные м’язи і стінки піхви прямий м’язи живота, шкіру. Видалення жовчного міхура від дна роблять у зворотному напрямку: сначал виділяють жовчний міхур, та був здійснюють прийоми виділення, тож лигирования пузырной артерії і протока. І тому виділений міхур відтягують; тоді виявляється пузырная артерія, яку ізолюють і перетинають між двома лигатурами описаним вище способом. Після цього виділяють, лигируют і перетинають пузырный проток. Подальший хід операції той самий, як із виділенні міхура від шийки. Виділення міхура від дна менш доцільно, бо за цьому дрібні камені з порожнини міхура легко загнати в протоки.

Рентгенографію загального жовчного протока через пузырный проток з констрастированием (интраоперационная холангиографія) виконують при підозрі на міграцію каміння на загальний жовчний проток чи порушення його прохідності інший этиологии.

Холецистотомия — метод вибору під час лікування соматически хворих з захворюваннями серцево-судинної і дихальної систем на стадії декомпенсації. Виконують при вираженому запальному процесі змін і наявності механічної жовтяниці для декомпресии жовчовивідних шляхів. Розкривають дно жовчного міхура, видаляють жовч і камінь. У жовчний міхур вводять зонд для евакуації інфікованої жовчі. При лапароскопічною холецистотомии жовчний міхур дренируют пункционно.

ПоказатьСвернуть
Заполнить форму текущей работой