Макроекономічні показники України
2013 рік
• Зростання ВВП: -0.8%
• Інфляція: 0.5%
• Безробіття: 8.0%
2012 рік
• Зростання ВВП: 0.2%
• Інфляція: -0.2%
• Безробіття: 8.1%
2011 рік
• Зростання ВВП: 5.2%
• Інфляція: 4.6%
• Безробіття: 8.6%
Зворотній зв'язок
Замовити
загрузка...

Головна:Литература - Пропедевтика (книга)

Цей файл узятий із колекції Medinfo internet internet

Е-mail: medinfo@mail.admiral.ru or medreferats@usa.net or pazufu@altern.org

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишемо реферати на замовлення - e-mail: medinfo@mail.admiral.ru

У Medinfo вам найбільша російська колекція медичних рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестов.

Заходите на internet - Російський медичний сервер для всех!

2ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМІЯ __________________________________________________________________

Е.В.Смирнова

2ПРОПЕДЕВТИКА ВНУТРІШНІХ БОЛЕЗНЕЙ

2Учебное пособие

2для курсантів третіх курсов

2факультетов підготовки врачей

Під редакцією професора Л.Л.Боброва

Санкт-Петербург

1995

.

- 2 -

Справжнє навчальних посібників покликане допомогти курсантам в оволодінні основами лікарської діяльності - методикою обстеження хворого, семіотикою захворювань внутрішніх органів, знанням основних клінічних синдромів, можна зустріти при патологічних станах. Освоєння певної сумою знань з цих питань, придбання необхідних практичних навичок підготовляє буду- щего лікаря будь-який клінічної спеціальності до найважливішим елементу його професійній діяльності - діагностичному процессу.

При викладі матеріалу запропонованого посібники враховані достиже- ния сучасної медицини, змінили клінічну значимість низки загальноприйнятих діагностичних маніпуляцій, деяких традиційно описуваних в терапевтичних інструкціях симптомів, і навіть выд- винувшие нові інструментальні методи дослідження до вирішую- щих щоб поставити діагнозу деяких станів. При описі важ- нейших синдромів внутрішніх захворювань відбиті лише не- посередньо їх складові симптоми, і наводиться все багато- образие супутніх найчастіше патологічних явищ. Це має забезпечити формування чіткішого ставлення до критеріях постановки відповідного діагнозу, але це бачиться особливо важливо на початку навчання клінічної медицине.

Посібник написаний відповідність до тематикою вивчення пропе- девтики внутрішніх хвороб на першому семестрі третього курсу, за- вершающемуся заліком. Воно не підміняє підручника з цієї дисципли- а й лекційного курсу і може бути корисним лише процесі усвое- ния матеріалу практичних занять і детального відпрацьовування діагностичних мало- нипуляций під керівництвом преподавателя.

.

- 3 -

2ОГЛАВЛЕНИЕ

I. Характеристика методів дослідження больного.

1. Расспрос.

2. Осмотр.

3. Пальпация.

4. Перкуссия.

5. Аускультация.

6. Клінічна топографія. II. Безпосереднє дослідження больного.

1. Расспрос.

1.1. Скарги больного.

1.2. Анамнез болезни.

1.3. Анамнез жизни.

2. Физикальное исследование.

2.1. Загальний осмотр.

2.2. Дослідження серцево-судинної системы.

2.3. Дослідження дихальної системы.

2.4. Дослідження органів живота. III. Найважливіші клінічні синдроми при захворюваннях серцево-судинної і дихальної систем.

1. Недостатність кровообращения.

2. Синдром поразки серцевої мышцы.

3. Стеноз лівого атрио-вентрикулярного отверстия.

4. Недостатність мітрального клапана.

5. Стеноз гирла аорты.

6. Недостатність клапана аорты.

7. Недостатність тристулкового клапана.

8. Синдром дихальної недостаточности.

9. Синдром ущільнення легеневої ткани.

10. Синдром емфіземи легких.

11. Бронхоспастический синдром.

12. Синдром порожнини в легеневої ткани.

13. Синдром скупчення рідини в плевральної полости.

14. Синдром скупчення повітря на плевральної порожнини. .

- 4 -

2ХАРАКТЕРИСТИКА МЕТОДІВ ДОСЛІДЖЕННЯ БОЛЬНОГО

Діагностичний процес починається з виявлення ознак чи симптомів хвороби. І тому проводиться обстеження (examen) хворого, яке складається з основних розділів: розпиту і об'єктивного дослідження. Останнє, на свій оче- редь, поділяється на физикальное (продуковане лікарем з допомогою його органів почуттів) і лабораторно-инструментальное.

_РАССПРОС

Розпит (interrogatio) часто називають суб'єктивним иссле- дованием, але це ні правильно, т.к. выявляемые шляхом розпиту симптоми часто можуть бути лікарем і объек- тивно, наприклад, задишка, набряки, кашель.

Розпит хворого включає выяснение:

1) жалоб;

2) історії захворювання - anamnesis (спогад) morbi (morbus - болезнь);

3) історії життя (anamnesis vitae).

Розпит є важливим методом діагностики, яким дол- дружин володіти лікар будь-який спеціальності. Великий внесок у совершенс- твование цього вніс професор московського університету Г.А.Захарьин (1829 - 1897). Він довів його до висоти ів- кусства. Правильно провести розпит - завдання важка, особливо на початківця лікаря. Тут необхідні витримка, такт, знання і набутий умение.

Зазвичай, у початку розпиту хворому надається возмож- ность вільно висловитися про те, що призвело його до лікаря. І тому лікар задає загальне запитання: " Що Вас турбує? " чи " Для чого Ви скаржитеся? " . Такий прийом має дуже великі сенс. По-перше, якого є демонстрацією уваги лікаря до хворому, сприяє формуванню почуття довір'я з боку пацієнта. По-друге, під час викладу хворим його скарг лікар вивчає хворого, оцінює його психічний стан, ставлення до хвороби, інтелектуальний рівень. У результаті оповідання хворого у лікаря формується перша діагностична гіпотеза щодо того, яке захворювання є в даного пацієнта, чи яка система вражена. Далі лікар має вести цілеспрямований розпит, уточнюючи і деталізуючи кожну скаргу, суворо притримай- ваясь певних правил. Постановка питань, їх форма і з- тримання повинні прагнути бути адаптовані до рівня загального розвитку біль- ного. Питання мали бути зацікавленими прості та зрозумілі, мова лікаря доброжела- тельной. Розмова ведеться вони в спокійній обстановці, бажано нае- діне з больным.

Г.А.Захарьин писав, що розпит можна досить повним, коли з закінченні їх хворий щось може добавить.

_ОСМОТР

Огляд (inspectio)- це метод діагностичного обстеження хворого, заснований на глядачевій сприйнятті лікаря. Для получе- ния цінних і достовірних результатів під час огляду необхідно соб- людение певних правил. Огляд краще проводити при денному або за розсіяному штучному висвітленні. Цілком чи частково оголений хворий має перебувати весь послідовно оглянутий в прямому, і бічному висвітленні. Що особливо зручне опре- розподілу рельєфу і контурів різних частин тіла, і виявлення пульсацій з його поверхности.

Огляд починається з зустрічі лікаря із психічно хворою. У час розмови оцінюється зовнішній вигляд, манера поведінки, постава, хода, обличчя, свідомість хворого й т.д. Розрізняють про- щий і місцева огляд. Перший стосується лише хворого на целом,

- 5 - проводиться на початку будь-якого дослідження. Місцевий огляд предус- матривает огляд окремих частин тіла, органів прокуратури та систем.

_ПАЛЬПАЦИЯ

Пальпация (palpatio) - клінічний метод безпосереднього дослідження хворого на допомогою дотику з вивчення фізичних властивостей тканин та органів, топографічних співвідношень між ні- ми, їх болезненности.

Цей метод дослідження відомі з часів Гіппократа, од- нако до ХІХ століття застосування його обмежувалося вивченням стану шкіри, суглобів, кісток і властивостей пульсу. Із середини ХІХ століття в клінічну практику ввійшли вивчення голосового тремтячи- ния і верхушечного поштовху серця, а систематична пальпация черевної порожнини стала обов'язкової лише з кінця минулого й нача- ла нинішнього века.

Залежно від переслідуваних цілей застосовують два виду пальпації: поверхневу і глубокую.

Поверхнева пальпация шкіри, суглобів, грудної клітини, жи- вота застосовується як загальне, орієнтовний исследование.

Глибока пальпация служить з метою докладного вивчення і точнішою локалізації патологічних змін. Найбільш підлогу- але розроблена глибока, ковзна методична пальпация жваво- та, методика якої докладно викладена у розділі " Исследо- вание травної системи " .

Різновидом глибокої є яка проникає пальпация, ів- пользуемая визначення хворобливості у певних точках (аппендикулярной, жовчного міхура й др.).

_Загальні правила пальпації .. Під час проведення пальпації необходи- мо точно дотримуватися певні правила. Лікар сидить праворуч від хворого, обличчям щодо нього, спостерігаючи над його реакцією. Руки лікаря повинні прагнути бути теплими (холод викликає рефлекторне сокраще- ние м'язів), сухими, з обстриженими нігтями, руху рук - плав- ными, всяке посилення тиску - постепенным.

Хворий лежить твердої ліжку (на м'якому ложе прогинає- ся тулуб, опускається таз, не може рівномірний расслабле- ние м'язів), голова разом із плечима мусить бути злегка приподня- та, перебуваючи на подушці, руки вільно розташовані вздовж тулови- зара, ноги витягнуті чи злегка зігнуті в тазостегнових і колінних суглобах з упором під стопи чи подкладыванием валика під коле- ни.

Пальпация можна проводити вагітною хворого лежачи на спині, лежачи при боці й у вертикальному становищі. Про особливості пальпації у випадках йтиметься у таких главах.

Для отримання з допомогою пальпації надійних результатів тре- буется тривале і систематичне вправу у ній, сознатель- ное її застосування. За словами Исмара Боаса необхідно " паль- бенкетувати, думаючи, і думати, пальпируя " .

_ПЕРКУССИЯ

Перкусія (percussio) - об'єктивний метод дослідження хворого, котра перебувала выстукивании ділянок тіла, і визначенні характером виникає у своїй звуку фізичних властивостей рас- належних під перкутируемым місцем органів прокуратури та тканин (головним способом різної щільності, легкості, еластичності). Гіп- пократ з допомогою постукування виявляв скупчення у животі жидкос- ти чи газа.

Наукову основу методу систематичної перкусії розробив віденський лікар Л. Ауенбруггер, що у 1761 р. опублікував трак- тат " Нове відкриття, що дозволяє виходячи з вистукування купи- іншої клітини знайти приховані грудні хвороби " . Автор пропонував виробляти перкуссию, завдаючи удари пальцями правої руки по

- 6 - грудній клітці. На жаль, цей видатний працю Ауэнбруггера ні належним чином оцінено і протягом наступних 50 років не використовувався. У 1808 р. лейб-медик Наполеона Бонапарта Корви- зар, перевівши книжку Ауэнбруггера французькою, як застосував, а й удосконалив метод перкусії. Він використовував її для розпізнавання захворювань серця й легенів, для диагности- кі аневризми аорты.

У 1827 р. було запропоновано для перкусії плессиметр (plessio - вдаряю, metron - міра) - платівка, прикладену до ті- лу і з ній наносяться удари. Через 14 років почали застосовувати спеці- альный перкуссионный молоточок. На відміну від безпосередньої перкусії Ауэнбруггера перкусія з допомогою інструментів називається опосредованной.

У Росії її метод вистукування було вжито наприкінці XVIII століття Петербурзькому американському військовому госпіталі Я.А.Саполовичем, який виявив наявність рідини в плевральної порожнини. У далеч- нейшем багато вітчизняних клініцисти успішно застосовували і з- вершенствовали цей метод.

Нині найбільшого поширення в усьому світі отримала методика безпосередньої перкусії пальцем по пальцю, запропонована російським ученим Г.И.Сокольским в 1835 р. Як плессиметра використовується середній палець лівої руки, а удари нано- сятся середнім пальцем правої руки. Цей метод перкусії позволя- ет оцінити зміна перкуторного звуку лише з допомогою слу- пхе, а й дотику пальцем-плессиметром.

При постукивании у ділянці тіла виникають коливання біля- жащих середовищ. Частина коливань має частоту і амплітуду дос- таточные для слухового сприйняття звуку. Розрізняють високі і низькі перкуторные звуки. Висота звуку прямо пропорційна щільності які підлягають середовищ. Так, при перкусії ділянок грудної клітини на місці прилегания повітряної легеневої тканини утворюються низькі звуки, а області розташування щільною тканини серця - високі. Сила чи гучність звуку залежить від амплітуди колеба- ний, що з одного боку, визначається силою перкуторного удару, з іншого - зворотно пропорційна щільності колеблющего- ся тіла. Тривалість перкуторного звуку характеризується часом згасання коливань, яке у прямий зависи- мости від вихідної амплітуди коливань й у зворотної - від плотнос- ти коливного тела.

Тканини людського тіла неоднорідні за щільністю. Велику щільність мають кістки, м'язи, рідини в пустотах, печінку, селі- зенка, серце. Перкусія у сфері розташування цих органів так- ет нетривалий, тихий, високий чи тупий перкуторный звук. До тканинам чи органам малої щільності ставляться ті, які з- тримають багато повітря (легкі). Перкусія легких із нормальною воздушностью дає досить тривалу, гучний, низький звук, що називається ясним на легеневий. Над шлунком, петлями кишок, при скупченні повітря на плевральної порожнини виникає гучний, тривалий, низький, гармонійний музичний звук, схожий на звук під час удару в барабан - тимпанический звук (tympanon - барабан).

Залежно від сили перкуторного удару розрізняють гучну, тиху і тишайшую перкуссию. Залежно від цілей виділяються два виду перкусії: топографічна і сравнительная.

При топографічної перкусії окреслюють межі й розміри органів чи утворень. Порівняльна перкусія має своєю метою ви- явити наявність патологічних змін - у симетричних ділянках легких, плевральних пустотах, черевної полости.

- 7 -

_Основні правила перкусії .. Середній палець лівої руки, па- лец-плессиметр, докладають щільно протягом усього без біль- шого тиску. Інші пальці нічого не винні бути щодо нього притиснуті. Рас- потрібно було плессиметр паралельно шуканої кордоні органа.

Перкуторный удар наноситься рухом пензля в лучезапястном суглобі середнім пальцем правої руки по середньої фаланзі паль- ца-плессиметра, суворо перпендикулярно їй. Слід наносити два удару (орієнтовний і оціночний). Удари повинні прагнути бути короткими і отрывистыми.

Перкуссию проводять завжди від ясного звуку до безмозкому. Кордон органу слід відзначати по зовнішньому краю пальца-плессиметра, зверненого до зони ясного звука.

_АУСКУЛЬТАЦИЯ

Аускультація (auscultatio) - вислуховування звукових феноме- новий, які виникають за механічної роботі внутрішніх органов.

Акт дихання, скорочення серця, руху шлунка та кишок викликають у тканинних структурах пружні коливання, частина яких сягає поверхні тіла. Ці вагання можуть выслушиваться, якщо докласти вухо до тіла хворого (пряма чи безпосередня аускультація) чи через прилад для вислуховування (непряма чи опосередкована аускультация).

Як метод дослідження аускультація застосовувалася до медицини дуже довго. У працях Гіппократа наводяться інформацію про шумі тертя плеври, який порівнюється зі " скрипом шкіряного ременя " , про вологих хрипах, нагадують звуки під час кипіння уксуса.

Заслуга у розробці й впровадженні у лікарську практику аус- культации належить французькому клініцисту Р.Лаэннеку , кото- рый в 1816 р. уперше вжив його дослідження, а 1819 р. опублікував працю " Про посередньої аускультації і распознава- нді хвороб легень і серця, заснованому переважно, на цій новій методі дослідження " . Лаэннеком було запропоновано і перекл- вый стетоскоп (stethos - груди, scopeo - дивлюся) - прилад для вислуховування. Він був порожнисту, з каналом в 6 мм, де- ревянную трубку довжиною 33 див, разнимавшуюся для зручності посре- діне. Надалі стетоскоп піддавався багаторазовим усовер- шенствованиям і изменениям.

Лаэннек обгрунтував клінічну цінність аускультації, прове- ряя результати її за секционным даним, описав і дав назву майже всім аускультативным феноменам (везикулярне і бронхиаль- ное подих, сухі і вологі хрипи, крепітація). У Росії її метод аускультації був впроваджений у 1825 р. П. А. Чаруковским в Міді- ко-хирургической академии.

Звуки, надаються до сприймання при аускультації, характеризуються сі- лой, заввишки, тембром, тривалістю. Характер сприйманого вухом звуку залежить значною мірою від властивостей тканин, від- деляющих вухо людини від значущості органу, і навіть від звукопро- водимости і резонирующей здібності. Добре проводять звуки щільні, однорідні тканини, наприклад, ущільнена легенева тканину. М'які, повітряні тканини мають поганий звукопроницаемостью.

Вухо людини сприймає звукові коливання із частотою від 20 до 2000 гц, але це найбільш відчутно до частотах близько 1000 гц. Тому, за рівної звуковий енергії звуки з частотами, біля- кими до 1000 гц, видаються більш гучними, ніж звуки нижчих чи високих діапазонів. Важче сприймається слабкий звук слідом за сильным.

Нині лікарі користуються і прямий, і непрямий аускультацией. За першого способі звуки сприймаються без позову- жений. Але він незастосовним до аускультації визначених галузей (надключичные ямки, пахвові області й ін.). Непряма аус-

- 8 - культация більш гигиенична, зручніше лікарям, особливо в выс- лушивании важкого хворого. Вона дозволяє вислуховувати більш слабкі й високі звуки. Звуки із частотою коливань від 20 до 200 гц (III тон серця) краще вислухуються з допомогою стетоскопа, а звуки із частотою понад 200 гц (діастолічний шум аортальной не- достатності) - із застосуванням мембранного фонендоскопа.

_Правила і аускультації .. Для отримання достовірних результатів при аускультації необхідна тиша у приміщенні, кому- фортная температура повітря, зручну ситуацію хворого й лікаря. Необхідна герметизація системи " тіло хворого - вухо лікаря " , передусім щільне і повний прилегание розтруба стетоскопа до выслушиваемой поверхні. При густому волосяном покрові ділянку шкіри, де його випущено вислуховування, можна змочити водою, ніж усувається виникнення додаткових звуків. Слід у низці випадків користуватися такими прийомами, як вислуховування дыхатель- ных і якості серцевих шумів після кашлю, фізичної навантаження, при за- держке дихання, зміні становища тіла, і т.п.

Аускультація є дуже важливим методом для распознава- ния різноманітних захворювань, особливо серця, легких. Труднощі полягають й не так в слабкої чутності, як у дифферен- циации і правильному тлумаченні складних звуків, яка досягається тільки із опыта.

Клінічна топография

Для локалізації патологічних змін (болючість, поразка шкіри) і проекції кордонів внутрішніх органів на зовнішню поверхню тіла людини лікар має користуватися єдиними орі- ентирами і чути _зовнішню клінічну топографію .. Топографичес- киє лінії утворювані ними області визначають із природничих розпізнавальним пунктах людського тіла. Цими опознаватель- ными пунктами являются:

1) ключицы;

2) ребра і реберні дуги;

3) грудина, її рукоятка, тіло і мечевидный отросток;

4) кут Людовіка (angulus Ludovici) - з'єднання рукоятки грудини з її тілом - пізнавальний пункт для 2-ого ребра;

5) остисті відростки хребців (окремо виявляється остис- тый відросток 7-ого шийного хребця - найбільш промовець при нахилі голови вперед);

6) лопатки, нижній кут яких за опущених руках нахо- дится лише на рівні 7-ого ребра;

7) гребені подвздошных костей;

8) лобковое сочленение;

9) надключичные і подключичные ямки;

10) яремна ямка;

11) пахвові ямки;

12) міжреберні промежутки;

13) надлопаточные ямки;

15) межлопаточное пространство;

16) поперекова область.

Розпізнавальними вертикальними лініями являются:

1) передня серединна лінія (linea mediana anterior), про- ходящая вертикально посередині грудины;

2) грудинные лінії (ll. sternalis dextra et sin.), проходячи- щие з обох боків грудины;

3) срединноключичные лінії (ll. medioclavicularis dex. et sin.) - вертикаль, через середину ключицы;

4) окологрудинные лінії (ll. parasternalis dex. et sin.) - посередині відстані між грудинной і срединноключичной лини- ями;

- 9 -

5) передні пахвові лінії (ll. axillaris anterior dex. et sin.), які проходять переднього краю пахвової впадины;

6) середні пахвові лінії (ll. axillaris media dex. et sin), які відбуваються через середину пахвової впадины;

7) задні пахвові лінії (ll. axillaris posterior dex. et sin.), які проходять задньому краю пахвової впадины;

8) хребетна лінія чи задня серединна (l. mediana posterior), що відбувається по остистым відростках позвонков;

9) лопаточные лінії (ll. scapularis dex. et sin.), проходячи- щие через кут лопатки при опущених руках;

10) околопозвоночные лінії (ll. paravertebralis dex. et sin.) - посередині між хребетної і лопаточной линиями.

Горизонтальні пізнавальні линии:

1) двуреберная (l. bicostalis), з'єднує нижні кінці реберних дуг;

2) двуподвздошная (l. biiliaca), з'єднує верхні перед- ние остюки подвздошных костей.

Поверхня живота ділиться на цілий ряд областей:

1) эпигастральная - regio epigastrica - верхня серединна частина передній черевної поверхні, обмежена згори сходящи- мися до мечевидному відростку реберными дугами, з боків - парас- тернальными лініями, знизу - двуреберной линией;

2) подреберные області - regio hypochondrica dex. et sin. - які межують з эпигастральной справа й зліва за тими самими линиям;

3) мезогастральная чи пупкова - regio mesogastrica - рас- покладена у неповній середній частини живота, навколо пупка, обмежена згори двуреберной, з боків - парастернальными, знизу - двуподв- здошной линиями;

4) бічні області живота - regio abdominalis dex. et sin. - області живота справа і ліворуч пупкової области;

5) надлобковая - regio suprapubica - нижня середня частина живота, обмежена згори двуподвздошной, з боків - парастер- нальными лініями, знизу - лобковым сочленением;

6) подвздошные області - regio iliaca dex. et sin. - справа і ліворуч надлобковой области.

2НЕПОСРЕДСТВЕННОЕ ДОСЛІДЖЕННЯ БОЛЬНОГО

_РАССПРОС

2Ж а л про б и б про л и зв про р о

На початку розпиту виявляються основні скарги, із якими хворий звернувся безпосередньо до врачу.

Основні (головні) 2жалобы хворих на серцевої патологією 0- задишка, біль у серці, серцебиття, перебої у роботі серця й рідше - кашель, кровохаркання, головокружение.

_Задишка (dyspnoe) . - утруднене подих зі зміною його частоти, глибини ритму, що виявляється відчуттям нестачі віз- духу. Задишка - максимально ранній і сталий прояв недоста- точності кровообігу. Вона залежить від порушення кровообраще- ния, насамперед, у малих колі. За часів застою у ньому крові відбувається зниження парциального тиску кисню і підвищення змісту вуглекислоти у крові, що зумовлює роздратуванню дыха- тельного центру, почастішання і поглибленню дыхания.

Серцевий задишка характеризується порушенням дихання обидві фази (вдиху і видиху) і має назва змішаної. Рідше зустріч- ется инспираторная задишка, коли утруднений лише акт вдиху. Серцевий задишка зростає при фізичної навантаженні і після їжі. Особливістю серцевої задишки є його посилення в горизон- тальному становищі хворого, що змушує його перебувати у сидячи- ніж чи напівсидячому положении.

- 10 -

Швидко розвиваючись і дуже сильна задишка, коли він хворий буквально задихається і близький до асфіксії, називається ядухою. Ядуха, наступаюче періодично і несподівано, називається серцевої астму. Воно виникає внаслідок гострого розвитку сла- бости лівого желудочка (при схоронності функції правого), що призводить до застою та підвищення тиску у малих колі кровообра- щения, сприяючи пропотеванию рідини з капілярів в альвео- лы та розвитку набряку легких.

_Болі . у сфері серця є важливим і досить частим симптомом у хворих на серцево-судинної патологією. Найбільш часта їх причина - порушення коронарного кровотоку внаслідок атероскле- троянда вінцевих артерій, що веде до ішемії міокарда. Ці болю дістали назву стенокардитических. Вони найчастіше стискаючі, давящие, жагучі, мають приступообразный характер, виникають при фізичної навантаженні, котрий іноді у спокої. Болі відчуваються, як правило, за грудиною і иррадиируют у ліві лопатку, плече, клю- чицу, супроводжуються почуттям страху і припиняються після прийому нітрогліцерину чи зменшення фізичної нагрузки.

Інший причиною болів у серці може бути воспали- тільні процеси в міокарді, перикарде, коронарних посудинах. Ці болю ниючі, тривалі, локалізовано частіше у області лівого sos- ка.

_Серцебиття . суб'єктивна відчуттям посилення і почастішання скорочень серця. Вона може бути ознакою поразки м'язи серця при інфаркті міокарда, миокардите, пороках серця. Серцебиття може відчуватися постійно чи виникати приступооб- разно.

Відчуття перебоїв у роботі серця супроводжується почуттям завмирання, " перекидання " , серця і звичайно пов'язані з на- рушением серцевого ритма.

_Набряк (oedema) . - надлишкове накопичення рідини в тканинах і серозних пустотах організму. Набряки серцевого походження свя- заны з венозним застоєм грунті серцевої недостатності і збільшенням фільтрації рідини з крові у кістковій тканині. Зазвичай, серцеві набряки спочатку є стопах, у сфері щиколоток, частіше до вечора, після тривалого перебування у вертикальному поло- жении. Принаймні наростання серцевої недостатності набряки обра- зуются на гомілках, стегнах, мошонці, попереку. Значне на- копление рідини в тканинах, особливо у підшкірній клітковині (ана- сарка), зазвичай супроводжується скупченням рідини в плевральних пустотах (гідроторакс), в перикарде (гидроперикард), в черевної порожнини (асцит).

_Кашель (tussis) . у серцевих хворих є наслідком застійного повнокров'я легких при серцевої недостатності і розвитку застійного бронхіту. Кашель у своїй зазвичай сухий, іноді виділяється небагато мокроты.

_Кровохаркание (haemoptoe, haemoptysis) . - поява крові в мокроті. У серцевих хворих кровохаркание здебільшого зумовлено застоєм крові у малих колі кровообігу і виходом еритроцитів через стінку капилляров.

_Запаморочення . - нездатність утримати рівновагу, перебуваючи- ние, у якому " втрачається грунт під ногами " , а оточуючі перед- позначки хіба що пливуть. Вона зумовлена погіршенням мозкового кро- вообращения у зв'язку з малим сердечним викидом чи падінням ар- териального давления.

До характерним 2жалобам хворих на захворюваннями органів дыха- 2ния 0 ставляться кашель, відділення мокроти, задишка біль у груди.

_Кашель . можливо, у вигляді окремих кашлевых поштовхів, так зване покахикування, що простежується при ларингитах, трахе-

- 11 - обронхитах, часто у курців, при початкових формах туберкуле- за легких. Ряд наступних друг за іншому кашлевых поштовхів, повто- ряющихся з декотрими проміжками, уражає захворювань легень і бронхів. Приступообразный кашель спостерігається при попа- данії в дихальні шляху стороннього тіла, при коклюші, бронхи- альной астми, порожнини в легкому, якщо бронхіальних лим- фатических узлов.

За характером кашель поділяється на сухий (без мокро- ти) і вологий (з мокротою). Сухий кашель спостерігається часто при бронхитах, роздратування гортані, плеври, при миллиарном туберку- лезе, якщо бронхопульмональных лімфатичних вузлів (тиск на блукаючий нерв).

Кашель з мокротою зазвичай супроводжує пневмониям, хроничес- кому бронхіту, на легеневий нагноениям. Кількість і характеру мокро- ти можуть бути різними. При гострому бронхіти і пневмонії мокро- та убога, а при легеневих нагноениях вона виділяється до 1-2 л в добу, іноді " повним ротом " . За характером мокроту то, можливо слизової, серозної, гнійної, слизисто-гнойной, серозно-гнойной і кровянистой.

Залежно кількості крові в мокроті (кровохаркання) вид її буде різний: мокроту з кров'ю як прожилок чи вигляді кров'яних згустків при туберкульозі легких, бронхоэктазах, пухлинах легкого; рожева мокроту при набряку легких; іржава - при крупозної пневмонії; малинового кольору - при пухлинах; майже чер- ного кольору - при інфаркті легкого.

Запах у мокроти слабкий прісний, чи взагалі відсутня. У деяких випадках мокроту має неприємний гнильний, смердючий за- пах (при бронхоэктазах), а при гангрени легких він працює нестерпно огидним, набуваючи, в такий спосіб, значення патогномоничного признака.

_Задишка . при захворюваннях дихальної системи виникає у ре- зультате: звуження чи стискання ззовні дихальних шляхів (попада- ние сторонніх тіл, спазм, запалення, новоутворення); уменьше- ния дихальної поверхні легких (пневмонія, пневмосклероз, емфізема легких, выпотной плеврит, гідроторакс, пневмоторакс); порушення спадения і расправления легких (плевральные зрощення, фиброз легких, окостеніння реберних хрящів, параліч чи спазм диафрагмы).

За своїм характером легенева задишка то, можливо інспіратор- іншої, экспираторной і смешанной.

При спазмі голосових зв'язок, набряку легких, бронхіальної астми, закупорці гілок легеневої артерії розвивається напад удушья.

_Болі . у грудній клітині, особливо у бічних її відділах ( " біль під ребрами " ) викликаються переважно поразкою плеври (сухий плеврит, крупозная пневмонія, інфаркт легкого). Характерним ознакою цих болю є їх під час вдиху, особливо при глибокому подиху (унаслідок чого хворий намагається дихати поверхово), і різке посилення при кашлю. Раптова чрезвычай- але сильна біль у боці, найчастіше за приступом кашлю, супроводжувана сильної задишкою, з'являється при спонтанному пнев- мотораксе в останній момент його образования.

2Жалобы, запропоновані хворими із захворюваннями органів пі- 2щеварения 0 можна розділити втричі групи: синдром шлункової діс- пепсии, больовий синдром і синдром кишкової диспепсии.

Синдром шлункової диспепсії включає у собі порушення аз- петиту, відрижку, печію, нудоту і рвоту.

_Розлади апетиту . виявляються його зниженням, до втрати (анорексія); підвищенням, вираженим іноді у рез-

- 12 - дідька лисого ступеня (булімія); збоченням, найчастіше що виражається у появі відрази до раніше улюбленим продуктам, або у стрем- лении вживати для харчування неїстівні речовини (крейда, вапно, землю, вугілля й т.д.). Анорексія чи зниження апетиту зустріч- ется при гастритах, виразковій хворобі, холецистити, колітах. Анорексія нерідко є ознакою раку шлунка чи поджелу- дочной залози, і тяжких форм панкреатиту. Від втрати апетиту слід відрізняти припинення приймання їжі через побоювання виник- новения болю (cibophobia), наприклад, при виразковій хворобі. По- вышение апетиту нерідко практикується в хворих виразкову хворобу дванадцятипалої кишки.

Розлади апетиту можуть бути під час багатьох патологи- ческих станах: нейро-психических захворюваннях (пухлини моз- га, істерія), хворобах ендокринних залоз (цукровий діабет, тирі- отоксикоз), захворюваннях печінки (гепатити, цирози), заболевани- ях систем крові (анемії, лейкози), злоякісних новообразова- ниях, інфекції, беременности.

_Відрижка . - раптове отхождение через рот повітря, скопивше- гося в шлунку (eructatio), чи повітря із кількістю їжі (regurgitatio). Відрижка повітрям може бути наслідком освіти вуглекислого газу при взаємодії соляної кислоти з бикарбонатами, які виділяються шлунком, чи заглатывания повітря під час їжі (аэрофагия). Поява в відрижки запаху прогірклого олії (з допомогою олійною і молочної кислот) свідчить про розвитку процесів бродіння. Відрижка із ароматом тухлих яєць метушні- кает внаслідок процесів гниття білкової їжі (освіту сірководню). Тухла відрижка натщесерце й у стеноза воротаря, атонії шлунка. Особливо нічого поганого яка пахне відрижка встре- чаются при свищах, утворили соустья між шлунком і ободоч- іншої кишкою. Кисла відрижка нерідко відзначається при посиленні кисло- лотообразующей функції шлунка в хворих виразкову хворобу дві- надцатиперстной кишки. Горького смаку відрижка пов'язані з забрасы- ванием жовчі в шлунок з дванадцятипалої кишки.

_Печія (pyrosis) . - своєрідне відчуття жару в эпигаст- ральной області чи грудиною. Вона розвивається при желудоч- но-пищеводном рефлюксе внаслідок порушення функції кардиального сфінктера і пов'язана з роздратуванням слизової стравоходу шлунковим вмістом. Печія часто зустрічається при виразковій хворобі, гры- жах пищеводного отвори диафрагмы.

_Нудота (nausea) . - тяжке відчуття в подложечной облас- ти, у грудях та ротовій порожнині, нерідко попереднє блювоті і найчастіше що супроводжується загальної слабкістю, бледностью шкіри, потливостью, саливацией, похолоданням кінцівок, зниженням артеріального тиску. У основі нудоти лежить порушення блювотного центру, які з своєї ступеня ще достатньо виникнення блювоти, проте викликає антиперистальтические руху шлунка. Нудота часто закінчується рвотой.

_Блювота (vomitus, emesis) . - сложно-рефлекторный акт, обуслов- ленний порушенням блювотного центру, що призводить до виверженню на- рудію вмісту шлунка через рот. У цьому відбувається спазм воротаря, антиперистальтика шлунка та відкриття кардиального сфінктера. Блювота часто пов'язана належним чином з прийомом їжі. Вирізняють ранкову чи натощаковую блювоту, ранню, наступаю- щую невдовзі після їжі, пізню, виникає через кілька ча- сов, і нічну блювоту. Кривава блювота - гематемезис, є симптомом гострого кровотечі з чільних відділів пищеваритель- ного тракту (стравоходу, шлунка, дванадцятипалої кишки). Якщо кров, яка у шлунок, мала з соляної кислотою контакт, достатній для освіти з гемоглобіну крові солянокислого

- 13 - гематина, блювотні маси набувають колір й посвідку кавовій гущі. Причиною кривавої блювоти може бути кровотечі з виразки шлунка, з варикозно розширених вен стравоходу в хворих цирозом печінки, з зруйнованих злоякісних опухолей.

_Болі . у животі часто є провідним симптомом у відчуттях хворих на захворюваннями травного апарату. При заболева- ниях шлунка та дванадцятипалої кишки вони локалізуються в эпи- гастральной області, найчастіше ниючі, давящие, ріжучі, маю- щие чітку зв'язку з прийомом їжі. При захворюваннях печінці та желч- ного міхура болю локалізуються у правому підребер'я, нерідко ирра- диируют в праву лопатку і плече, посилюються після прийому жир- іншої і смаженою їжі. При поразку підшлункової залози вони мають оперізувальний характер, творяться у эпигастрии і иррадиируют в ліве та праве підребер'я і спину. Поразка тонкої кишки сопро- вождается появою болів у околопупочной області, а товстої кишки - в подвздошных областях, у фланках, нерідко з иррадиаци- їй у область крестца.

Особливого значення має з'ясування зв'язку болю з прийомом їжі. Зокрема, для виразки тіла шлунка характерні болю, з'являються через 30 хвилин після їжі. При виразкову хворобу дванадцятипалої кишки зустрічаються пізні болю, виникаючі через 2 години після їжі, а також, звані, голодні і нічні болю, на деяке вре- мя зникаючі під впливом прийому невеликої кількості пищи.

При захворюваннях кишечника умовно розрізняють спастические болю, дистензионные, викликані розтяганням кишечника газами, і спайкові, зумовлені сращениями між петлями кишок і сусід- ними органами.

При кишкової диспепсії хворі скаржаться на розлад стільця як проносів чи запорів, відчуття здуття живота, з муркотінням- ние і переливання в кишках, підвищену виділення газов.

_Пронос (diarrhoea) . - прискорене спорожнення кишечника з выде- лением разжиженных, а частини випадків і рясних випорожнення. У основі пронос має прискорене проходження харчових і кало- вых мас по кишечнику. Найчастіше пронос спостерігається при гострих і хронічних кишкові інфекції (энтериты, ентероколіти, дизенте- рия), рідше при екзогенних і ендогенних интоксикациях (отруєння ртуттю, уремія), при ендокринних розладах (тиреотоксикоз), при харчової аллергии.

_Запор (obstipatio) . - уповільнене, утруднене чи систему- тически недостатнє спорожнення кишечника. Більшість лю- дей хронічну затримку спорожнювання кишечника більш 48 годин потрібно розглядати, як запор.

Запор підрозділяється на органічний і функціональний. Ор- ганический запор пов'язані з механічним перешкодою просуванню калових мас по кишечнику: звуженням просвітку кишки пухлиною, спайками, рубцями, і навіть аномаліями розвитку товстої кишки (мегаколон, мегасигма). Функціональний запор то, можливо обуслов- льон алиментарным чинником - вживанням легкозасвоюваною рафини- рованной їжі, бідної рослинної клітковиною, і навіть нарушени- ями нервової і ендокринної регуляції моторної і эвакуаторной функцій кишечника.

_Здуття живота . - часта скарга хворих захворюваннями кишеч- ніка. Цей симптом розвивається внаслідок посиленого газообразо- вания, порушення рухової функції кишечника, зниження вса- сывания газу кишкової стінкою, кишкової непроходимости.

Посилення газообразования може бути зумовлене прийомом пі- щі, що містить дуже багато рослинної клітковини (горох, боби, капуста та інших.) чи порушенням складу мікрофлори кишечни- ка, посилюючим бродіння (дисбактериоз).

- 14 -

Відчуття _гурчання . і переливання у животі зустрічається при гострих і хронічних запаленнях тонкої кишки (энтериты), панк- реатитах.

Скарги на _виділення крові під час або після акта дефекації свідчить про кишкове кровотеча. Наявність свіжої крові в кало- вых масах свідчить про поразку нижніх відділів товстої кишки (тріщина слизової заднього проходу, геморой, рак товстої кишки, виразковий коліт). При невеликих кровотечах з прокси- мальных відділів товстої кишки кров в калі має буру забарвлення. Для кровотеч з чільних відділів шлунково-кишкового тракту характерно поява дегтеобразного (рідкого чорного) калу - ме- льони. Така забарвлення калу обумовлена солянокислым гематином, до- торый утворюється з гемоглобіну під впливом соляної кислоти і кишкових ферментов.

Хворі з 2патологией мочевыделительной системи 0 можуть жало- ваться на розлади сечовипускання, біль у попереку чи внизу життя й наявність отеков.

Розлад сечовипускання може виявлятися зміною кількості сечі, частоти мочеиспусканий, відчуттям хворобливості при этом.

Значне _збільшення диуреза . (більш 2 л на добу) назы- вается полиурией. Виникнення її можуть бути з употреб- лением великої кількості рідини, схождением набряків, хроні- ческой ниркової недостатністю. Полиурия часто узгоджується з поллакиурией - _прискореним сечовиливом ..

_Зменшення кількості виділеної на добу сечі . (100-500 мл) називається олигурией, а _повну відсутність сечі . - анурією. Олигу- рия спостерігається при наростання набряків, при гострої ниркової не- достатності й у термінальній стадії хронічної. Можливі й экстраренальные причини зменшення диуреза: крововтрата, пронос, неприборкана рвота.

Анурия то, можливо істиною чи ниркової, коли порушується освіту сечі, і удаваної, що з затримкою виділення сечі з сечового міхура (при аденому передміхурової залози, заболева- ниях центральної нервової системи, застосуванні наркотиків, атропіну та інших препаратов).

Сечовипускання то, можливо болючим, що називається аль- гурией. _Хворобливе . прискорене сечовипускання зазвичай буває при інфекції сечових шляхів (цистит, уретрит).

_Болі . при захворюваннях мочевыделительной системи може мати різний характері і локализацию.

Сильні приступообразные біль у поперекової області, частіше з одного боку, з іррадіацією у процесі сечоводів в низ живота, зовнішні статеві органи називаються ниркової колькою і виникають внаслідок роздратування нервових закінчень в сечових шляхах продви- гающимся із них каменем. У цьому відбувається болючий спазм гладкою мускулатури мочеточника.

Болі в попереку виникають внаслідок розтяги ниркової балії сечею, коли її виділення утруднено через наявність каменю чи запального процесу у гирло мочеточника.

Інтенсивні біль у вигляді нападів виникають при інфаркті нирки й обумовлені швидким і великим розтяганням ниркової капсули. Помірковані ниючі біль у попереку можуть спостерігатися при запальних захворюваннях нирок внаслідок розтяги капсули через набряку ниркової ткани.

За наявності рухомий, " блукає " нирки біль може метушні- кать у зв'язку з фізичним навантаженням (стрибки, труська їзда), через усунення нирки й перекручування судин і мочеточников.

- 15 -

Захворювання сечового міхура можуть супроводжуватися ниючими чи ріжучими болями над лобком.

_Набряки . у ниркових хворих локалізуються насамперед у місцях з дірчастим підшкірній клітковиною (в очах під очима). Характерно збільшення набряків вранці та зменшення протягом дня.

Кожну скаргу необхідно деталізувати. Наприклад, якщо хворий скаржиться на біль, слід уточнити еe локалізацію і віз- можную иррадиацию, характер болю (ниюча, колюча, стискаюча і т.д.), її інтенсивністю (незначна, сильна, нестерпний), і тривалість, і навіть привід до виникнення ( підйом на певний поверх, ходьба на певне відстань, глибоке подих, зміну розташування тіла, приймання їжі тощо.). Важливо ви- яснить, після чого припиняються чи знімаються болю (уменьше- ние фізичної навантаження, прийняття певного становища, прийом ліків та т.д.).

А, ніж пропустити будь-яких і соста- вити повніше уявлення про стан хворого, необхідно провести додатковий (активний із боку лікаря) розпит по системам. І тому лікар з'ясовує наявність або відсутність скарг, найхарактерніших для поразки тій чи іншій системы.

Проводячи опитування, лікар з'ясовує наявність або відсутність загальних скарг, що зустрічаються майже попри всі захворюваннях (сла- бость, нездужання, підвищена стомлюваність, розлади сну, зниження працездатності, пітливість та інших.). Хоча які й не мають великого діагностичного значення, але разом із основними сприяють постановці правильного диагноза.

2А зв а м зв е із б про л е із зв и

Наступним етапом розпиту є з'ясування історії нас- тоящего захворювання. Мета його - отримати інформацію про початок і розвитку хвороби, причинах її возникновения.

Збирання анамнезу звичайно починаються із питання: " Коли Ви занедужали? " чи: " Коли Ви України відчули себе хворим? " . У багатьох випадків хворий вказати точної дати, навіть що і годину нача- ла хвороби (при крупозної пневмонії, при ниркової і печінкової кольках). Більшість хронічні захворювання характерно їх поступове розвиток, тому хворий неспроможна назвати конкретну дату. Так, при хронічному гастрит перші скарги, які мало хвилюють хворого, можуть існувати тривале час. І тільки посилення проявів хвороби чи поява нових її ознак наводить пацієнта до врачу.

У зв'язку з цим завжди важливо з'ясувати, як почалося заболе- вание, як протікало вона знадобиться надалі, коли з'явилися б і як виявлялися ті чи інші його ускладнення. Наприклад, хворий з придбаним пороком серця першим проявом хвороби може бути ревматичний поліартрит (біль, почервоніння, припухлість великих суглобів ). Потім, через кілька місяців, або років, по- є задишка при фізичної навантаженні, набряки на нижніх конеч- ностях (ознаки серцевої недостатності). На початку ишемичес- дідька лисого хвороби серця болю за грудиною виникають лише за значи- тельной фізичної навантаженні, принаймні прогресування хвороби вони з меншими навантаженнях і навіть у спокої, вночі, під час сна.

Важливим моментом анамнезу хвороби є з'ясування свя- зи виникнення й течії захворювання з чинниками внеш- з нею й внутрішнього середовища (переохолодження, фізичний і психічний перенапруження, порушення харчування, перенесена інфекція, инток- сикация і др.).

Anamnesis morbi включає у собі також інформацію про проведено- ном раніше обстеженні і лікування. Наприклад, хворий, предъявляю-

- 16 - щий скарги на біль у эпигастральной області, може повідомити, що в нього при фиброгастроскопии і рентгенологическом дослідженні знаходили виразку шлунку, чи з допомогою ультразвукового исследова- ния знайшли каміння жовчного міхура. Відомості про предшест- вующем лікуванні й його ефективності дозволяють лікаря вибрати пра- вильную нині терапію, виключити нестерпні і мало- лоэффективные препарати, скоригувати дозу застосовуваних ле- карств.

Анамнез хвороби повинен відбивати її розвиток з початку забо- левания до нашого часу. Закінчується цей розділ расс- проса встановленням мотивів цього звернення його до лікаря (обостре- ние хвороби, необхідність уточнення діагнозу, мала эффектив- ность проведеного лікування та профілактики т.д.).

2А зв а м зв е із ж і із зв и

Anamnesis vitae - історія життя хворого - представляє зі- бій медичну біографію пацієнта. Основна мета розділу - з'ясувати вплив умов життя пацієнта виникнення й ті- чение хвороби, скласти уявлення про наявність спадкового нахилу до деяких захворювань (цукровий діабет, гі- пертоническая болезнь).

Останніми роками набуло розвитку вчення про чинники ризику захворювання. Чинники ризику - це побутові, професійні, зі- циальные, спадкові моменти життя хворого, які, не яв- ляясь безпосередньої причиною хвороби, якщо чи сел- тоянном їх дії сприяють його розвитку. Наприклад, до факто- рам ризику ішемічну хворобу серця ставляться гіподинамія, ку- рение, гіперхолестеринемія, гіпертензія, психічне перенапря- жение.

Цей розподіл мусить мати інформацію про характері й усло- виях виробничої діяльності (тривалість робочого дня, контакти з шкідливими речовинами, робота у запиленому, холод- ном приміщенні тощо.), побуту (умови проживання, відпочинок, сон), харчування больного.

Важливим моментом є розпит про раніше перенесених за- болеваниях, роздрібних операціях і травмах. Відомості про перенесений гострому гепатиті може допомогти у діагностиці хронічного гепатиту чи цирозу печінки. Вони також важливі з епідемічної погляду. У цьому плані свої лікар має дізнатися, які інфекційних захворювань переніс хворий (малярія, туберкульоз, дизентерія, тиф), і навіть у відсутності він у останнім часом контакту з інфекційними хворі- ми.

Необхідно з'ясувати, ніж хворіють чи хворіли найближчі родс- твенники хворого (батько, мати, бабуся, дідусь, брати, сестри, діти). Якщо батько й мати страждають на цукровий діабет, те в паци- ента спричинити цю недугу можливо, у прихованої формі. Наявність у сім'ї випадків раку викликає онкологічну настороженность.

Обов'язковою є виявлення наявності будь-яких аллерги- ческих проявів (сверблячка, кропивниця, набряк Квінке, проноси, присту- пы ядухи тощо.) за умови вживання певних харчових продук- тов, контакту з парфумерними виробами, пилком рослин, вовною тварин і звинувачують іншими алергенами. Особливу важливість предс- тавляет з'ясування алергії хворий тих чи інші медикамен- тозные кошти. При встановленні факту алергії не можна назна- чать ці препараты.

У результаті розпиту необхідно з'ясувати наявність в хворого шкідливих звичок (куріння, зловживання алкоголем, использо- вание наркотиков).

- 17 -

_ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

ОБЩИЙ ОСМОТР

Загальний огляд дозволяє визначити стан свідомості, поло- жение хворого, його загальний вигляд (habitus) і моральний стан зовнішніх пок- ровов.

_Свідомість . хворого то, можливо ясним, поплутаним чи отсутс- твовать. Розрізняють кілька ступенів порушення свідомості: сту- пір, коли хворий погано орієнтується в навколишньому, мляво й мед- ленно відповідає стосовно питань; сопор - хворий перебуває як у стані сплячки, з якої може бути вивести лише сильним подразником; кулі - повна втрата свідомості зі зникненням більшості рефлексов.

_Становище . хворого то, можливо активним, пасивним і вынуж- денным. Становище окреслюється активне, якщо хворе може легко і швидко довільно змінити його, спостерігається при легких захворюваннях чи початкових стадіях важчих, не сопровож- дається, зазвичай, порушеннями свідомості (виняток складають психічні заболевания).

Пасивним називається становище, бачимо при бессозна- тельном змозі або у разі крайньої слабкості, коли хворий неспроможна самостійно змінити позу.

Вимушене становище хворий приймає для полегшення име- ющихся в нього неприємних відчуттів. Іноді вимушене становище буває настільки характерним, що може служити основою диаг- ностического укладання на етапі загального огляду. До таких по- ложениям належить ортопноэ - напівсидяча чи сидяче становище, який зменшує тяжкість задишки при недостатності кровообігу; сидяче ситуація з нахилом вперед, притаманне хворих на выпотным перикардитом і другие.

_Оцінка загального виду . хворого починається з визначення конс- титуционального типу статури: астенічного, нормостеничес- кого чи гиперстенического.

Для астенічного типу характерно переважання поздовжніх розмірів над поперечними, грудної клітки вузька і витягнута в дли- ну, над- і подключичные ямки виражені, міжреберні проміжки контурируются, лопатки відстоять від грудної клітини, эпигастральный кут острый.

У осіб гиперстенического типу поперечні розміри грудної клітини переважають над поздовжніми, короткі шия і кінцівки, добре розвинена мускулатура, тупий эпигастральный угол.

Нормостенический тип характеризується пропорційністю основних розмірів тіла, конічній формою грудної клітини, пліт- ным прилеганием лопаток до грудній клітці, прямим эпигастральным углом.

Конституциональный тип статури спадково обуслов- льон і то, можливо маркером деяких захворювань. То в хворих на астенічним статурою відзначаються нижчі цифри артери- ального тиску, холестерину у крові. Вони частіше хворіють виразкової хворобою, туберкульозом. Для гиперстеников характерні схильність до підвищення артеріального тиску, гиперлипидемии та розвитку гіпертонічної, ішемічну хворобу, цукрового діабету, ожире- ния.

З типом статури певною мірою пов'язано перебуваючи- ние вгодованості (харчування) хворого. Для оцінки маси тіла ів- користуються різні показники. Найчастіше цієї мети ів- обслуговують формулу: маса тіла в кг дорівнює зростанню в див мінус 100, з коливаннями 10%. З іншого боку необхідно визначити товщину шкірної складки, захватываемой двома пальцями лише на рівні пупка чи под

- 18 - лопаткою. Ця складка разом із підлягає клітковиною гаразд дорівнює 1 см.

Знижений харчування спостерігається при голодуванні, обезвожива- нді, порушеннях травлення. Крайня ступінь схуднення - kachexia - буває при злоякісних новоутвореннях, некото- рых ендокринних заболеваниях.

Підвищення маси тіла - ожиріння (adipositas) то, можливо алиментарным, чи виникати при захворюваннях ендокринних залоз. Розрізняють чотири ступені ожиріння: I - маса тіла перевищує нір- мальную на 10-30%, II - на 31-50%, III - на 51-100%, і IV - бо- лее, ніж вдвое.

Необхідно оцінити _стан суглобів .: їх конфігурацію, на- личие або відсутність набряклості, гиперемии шкіри з них, возмож- ности активних і пасивних рухів у обсязі, хворобливий- ности при этом.

При дослідженні _стану зовнішніх покровів .передусім звертають уваги на властивості шкіри: забарвлення, чистоту, тургор, вологість, температуру.

Забарвлення шкіри залежить кількості пігменту, товщини шкіри, її прозорості й кровенаполнения. Найпоширенішими змінами кольору шкіри є блідість, гіперемія, синюш- ность, желтуха.

Блідість спостерігається при анемиях, спазмі поверхневих зі- судів, при отеках.

Почервоніння шкіри (hyperemia) буває у разі підвищення утримуючи- ния еритроцитів і гемоглобіну у крові, розширенні шкірних ссу- дов.

Синюха чи ціаноз (cyanosis) виникає внаслідок накопле- ния у крові великої кількості відновленого гемоглобіну при вираженої серцевої чи дихальної недостатності. Розрізняють периферичний чи холодний (акроцианоз), зустрічається при за- болеваниях серця, і дифузійний чи теплий ціаноз, що відзначається при захворюваннях дихальної системы.

Жовтуха (icterus) розвивається при відкладення в шкірі жовчного пігменту - білірубіну. Необхідно відрізняти справжню жовтуху від фарбування шкіри у ж жовтий колір внаслідок прийому деяких ве- ществ (акрихина, каротину). У разі склери будь-коли окрашиваются.

Серед інших патологічних барв можна назвати бронзову пігментацію, властиву захворювань надпочечников.

Під час огляду може бути відзначені окремі ділянки депигмен- тации як білих плям (вітіліго) або малих цяток (лейко- дерма). Повна втрата шкірою пігменту (альбинизм) зустрічається редко.

Чистота. На шкірі може бути відзначені висипання разнообраз- ного характеру (еритема, кропивниця, герпес, петехии), кровопод- течи. Слід зважати на наявність рубців після операцій, травм, ожогов.

Пружність (тургор). Це властивість досліджується шляхом захоплення двома пальцями шкіри тильного поверхні пензля хворого. При нір- мальном тургоре зібрана в складку шкіра швидко розправляється. Довго що зберігається складка свідчить про зниження эластич- ности шкіри (при схудненні, обезвоживании).

Вологість визначається під час огляду і ощупывании шкіри. Повы- шение вологості (гипергидроз) відзначається при гарячкових состо- яниях, підвищенні основного обміну, гострої судинної недостаточ- ности. Ненормальна сухість шкіри й у зневоднення, стійкого спазму шкірних сосудов.

- 19 -

Температура. У нормальних умов температура тіла челове- ка утримується більш більш-менш сталому рівні. Гіпотермія настає при низькою зовнішньої температурі, під час тяжких расстройс- твах кровообігу, великих кровопотерях, виснаженні, интоксика- ции. Набагато частіше спостерігається гіпертермія. Вона може бути ог- раниченном ділянці (запалення суглоба, карбункул) чи всієї поверхні тіла хворого. У разі говорять про лихорад- ке (febris).

Оцінюючи видимих слизових оболонок (слизова ротовій порожнини, кон'юнктиви, склери) визначають їх чистоту, колір і вологість. У здорової людини слизові чисті, рожеві, влаж- ные.

Слід звернути увагу до стан волосся (блиск чи його відсутність, ламкість, випадання), тип оволосения. Для мужс- кого типу оволосения притаманний приріст волосся в очах, і навіть вір- тикально по середньої лінії живота від лобка до пупка. Для жіночого - горизонтальна кордон оволосения над лобком.

Під час огляду нігтів звертає уваги зміну їх фор- ми, ламкість, исчерченность.

Стан _периферичних лімфатичних вузлів . досліджується з допомогою пальпації. Обмацування їх виробляється у наступній після- довательности: потиличні, околоушные, шийні, підщелепні, надключичные, пахвові, ліктьові, пахові і підколінні. У здорової людини прощупуються дрібні (до 1 див), безболезнен- ные, еластичні, неспаянные між собою - і оточуючими тканинами, рухливі лімфатичні узлы.

Закінчується загальний огляд визначенням наявності чи отсутс- твия _периферичних набряків .. Набряки бувають місцеві (з допомогою ло- кального порушення крово- і лимфообращения) і спільні (переважно при патології нирок і зміцненню серцево-судинної системи). За умов їх нали- чии на місці тиску шкіру пальцями утворюється ямка. Для по- чечных набряків характерна локалізація в очах, при недостаточнос- ти кровообігу - на стопах і гомілках. При довго суті- ющих масивних набряках шкіра може сутеніти, истончаться і навіть ло- паться, але в його поверхні показується отечная жидкость.

ДОСЛІДЖЕННЯ СЕРЦЕВО-СУДИННОЇ СИСТЕМЫ

2М е з т зв и і 0 2 про з м от р 0. 2Ф 0изикальное дослідження сердеч-

но-сосудистой системи починається з огляду особи. У цьому отме- чается наявність або відсутність цианоза. У хворих на захворюваннями серця можна знайти ціаноз, найбільш виражений на перифери- ческих ділянках ( кінчик носа, вушні раковини, губи, мову, ніг- тевые фаланги пальців), так званий, акроцианоз. Він утворюється внаслідок уповільнення кровотоку на периферії, надлишкового погло- щения кисню тканинами і підвищення в венозної крові концентра- ции відновленого гемоглобіну. У хворих на митральным стено- зом часто відзначається характерний рум'янець з цианотическим оттен- кому і натомість блідих щік ( " facies mitralis " ).

Під час огляду шиї слід звернути увагу до стан судин. У здорових осіб на шиї можна лише невиражену пульсацію сонних артерій. При недостатності клапана аорти ця пульсація різко посилюється і має назва " танці каротид " . У хворих на правожелудочковой серцевої недостатністю, з час- жением трикуспидального клапана, зі сдавливающим перикардитом спостерігається набухання шийних вен. Недостатність трикуспидаль- ного клапана проявляється позитивним венним пульсом (пульсаци- їй вен, яка відповідає пульсацією артерій), що пов'язані з обрат- ным струмом крові через атриовентрикулярное отвір в передсердя і порожнисті вени під час систоли правого желудочка.

- 20 -

Оглядаються також місця розташування великих судин. При цьому можливо виявлення варикозно розширених вен, тромбофлеби- тов, різко виступаючих извитых артерій, особливо височных.

Під час огляду прекардиальной області можна знайти горі- шечный поштовх і патологічні пульсації. У половини здорових осіб, у п'ятому межреберье, на 1 - 1.5 див кнутри від лівої срединнок- лючичной лінії (у сфері верхівки серця) видно обмежена ритмічна пульсація - верхівковий поштовх. При захворюваннях серця верхівковий поштовх може бути усунутий, давати більш сіль- ную і розлиту пульсацию.

Випинання грудної клітини у сфері серця ( " серцевий горб " ) можна знайти в осіб, котрі страждають пороком серця з детс- тва.

У хворих на захворюваннями серця помітні пульсацію в області 3 - 4 межреберий зліва грудини, зумовлену гиперт- рофией правого желудочка (серцевий толчок).

При підвищеному викиді крові в аорту, і навіть у її расши- рении і подовженні в яремної ямці відзначається ретростернальная пульсация.

У астеников і худорлявих осіб, у нормі спостерігається эпигаст- ральная пульсація (передатна пульсація черевного відділу аор- ти). Патологічну пульсація в эпигастральной області определя- ется при гіпертрофії правого желудочка, недостатності трикус- пидального клапана (пульсації печінки), аневризмі черевної аорты.

2П а л т п а ц і це 0. Дослідження серцево-судинної системи методом пальпації починається з оцінки тієї властивостей пульсу на променевої артерії трохи проксимальнее лучезапястного сустава.

Визначають такі його свойства:

1) рівномірність (однаковість) обох руках;

2) ритмичность;

3) частоту;

4) наполнение;

5) напряжение;

6) стан судинної стінки поза пульсової волны.

Починати пальпацию необхідно одночасно обох руках визначення однаковості пульсу. Потім лікар, перебуваючи справа від хворого, своєї лівицею підтримує знизу його праву пензель, а 2-му, 3-му і 4-му пальцями правої руки, лежачої згори, промацує променеву артерію. Якщо наповнення пульсу понад ліву руку, то пальпируют ліву променеву артерию.

_Рівномірність пульсу .. Порівняння наповнення (висоти) пульсу на правої та скільки лівої променевих артеріях виробляється одновре- менно двома руками. У нормі воно однаково (pulsus aequalis). Пульс то, можливо є неоднаковим (pulsus differens) у зв'язку з анома- лией розвитку, облітерацією чи травматичним ушкодженням великих судин, відведених від аорти. При стенозе лівого ат- рио-вентрикулярного отвори амплітуда пульсовых хвиль на лівої променевої артерії буває менше, внаслідок стискання лівої подк- лючичной артерії збільшеним лівим передсердям (симптом Л.В.По- пова).

_Ритмічність пульсу . визначають однакові відтинки між пульсовыми хвилями. Пульс у здорової людини правильний чи ритмічний (pulsus regularis). При патології пульс то, можливо неправильним чи аритмичным (pulsus irregularis), тоді интерва- лы між пульсовыми хвилями неоднакові. Відомі різні види аритмій (экстрасистолическая, мерцательная і др.)

_Частота пульсу .. У нормі частота пульсу становить 60 - 80 ударів на хвилину. Пульс то, можливо рідкісним (pulsus rarus), менш 60 ударів на хвилину, що зустрічається спортсмени, і навіть при

- 21 - патології (стеноз гирла аорти, повна атриовентрикулярная блоку- так). Почастішання пульсу більш 80 один хвилину (pulsus frequens) соот- ветствует прискореної роботі серця (тахікардії). Це при фізичної навантаженні, судинної недостатності, ураженнях міо- карда, лихоманці тощо. Якщо пульс ритмічний, його можна счи- тать протягом 15 секунд, при аритмії - протягом минуты.

_Наповнення пульсу .. Наповнення пульсу визначається величиною коливань пальпируемой артерії у її наповнення і від ударного обсягу лівого желудочка. Для визначення цього властивості пульсу необхідно проксимально розташованим пальцем пережати променеву артерію (до зникнення пульсової хвилі), за- тим тиск припинити і дистальным пальцем оцінити амплітуду що з'явилася пульсової хвилі. Нормальний пульс характеризується задовільним наповненням. При великому серцевому викиді спостерігається пульс великого наповнення чи повний (pulsus plenus), наприклад, при недостатності клапана аорти. Малий по наповненню пульс, званий слабким чи порожнім (pulsus inanis, vacuus), обумовлений низьким сердечним викидом, що свідчить про значному поразку міокарда. Щойно прощупываемый пульс на- зывается нитевидным (pulsus filiformis) і найчастіше спостерігається при гострої судинної недостатності (непритомність, колапс, шок).

При мерцательной аритмії, що характеризується отсутс- твием систоли передсердь й різним диастолическим наповненням безладно сокращающихся шлуночків, такі друг за іншому пульсовые хвилі неоднакові щодо наповнення. Найбільш слабкі не сягають променевої артерії, вследствии чого частота пульсу ока- зывается менше частоти серцевих скорочень. Ця різниця і- зывается _дефіцитом пульсу . (pulsus deficiens).

_Напруга пульсу . визначається найвищим рівнем артеріального давле- ния разом й характеризується зусиллям, необхідним пережатия арте- вдз. І тому пальцем, розташованим проксимально, повністю пережимают артерію. Припинення пульсації визначається середнім пальцем. У здорових людей пульс не напружений. При низькому артери- альном тиску пульс то, можливо м'яким (pulsus mollis), при ви- соком - твердим (pulsus durus).

_Стан судинної стінки поза пульсової хвилі . визначає- ся пережатием променевої артерії безіменним і вказівним пальцями до припинення пульсації. Средним пальцем пальпируют артерію. У здорових осіб поза пульсової хвилі не відчувається, а при ато- росклерозе внаслідок ущільнення артеріальною стінки вона опреде- ляется як щільного тяжа.

У певних захворюваннях описуються також додаткові характеристики пульсу - _величина і форма ., є похідні- ми з його наповнення і напруження. Пульс збільшеного наповнення і напружений називається великим (pulsus magnus), слабкого напол- нения лагідний - малим (pulsus parvus). Швидким і високим (pulsus celer et altus) називається пульс з різким підвищення і швидким спа- будинок пульсової хвилі, більшої, ніж у нормі, амплітуди. Він наблю- дається при недостатності клапана аорти, гипертиреозе. Пульс з уповільненим підйомом і спадением пульсової хвилі називається мед- ленним (pulsus tardus) бачимо при стенозе гирла аорты.

У окремих випадках патологічні зміни пульсу опреде- ляются на сонної, скроневої, стегнової, підколінної та інших ар- териях. Наприклад, при атеросклерозі судин нижніх кінцівок нерідко спостерігається зменшення амплітуди коливань артерій чи відсутність їх пульсації, особливо рясно на артеріях тилу стоп.

Пальпация серці. При ощупывании серці вп- ределяют верхівковий і серцевий поштовх, загрудинную і эпигаст- ральную пульсации.

- 22 -

_Верхівковий поштовх . пальпируется приблизно в 50% здорових осіб. Для орієнтовного визначення її положення долоню правої ру- кі з відведених великим пальцем кладуть горизонтально під лівий сосок. Потім 2-ым і 3-им пальцями уточнюють локалізацію, площа, собі силу й висоту толчка.

У нормі вагітною стоячи верхівковий поштовх міститься у 5-ом межреберье на 1-1,5 див кнутри від срединноключичной лінії. У положенні лівому боці верхівковий поштовх зміщується вліво , а правому боці - вправо. Становище верхушечного поштовху залежить змін самого серця чи те, які органів. Зміщення верхушечного поштовху кнаружи спостерігається у результаті розширення лівого желудочка (поразка міокарда, пороки серця). Збільшення давле- ния в плевральної порожнини (випіт, гідроторакс) веде до зрушення серця й верхушечного поштовху на здорову бік, а плевропери- кардиальные спайки зрушують в хвору сторону.

Площа верхушечного поштовху гаразд не перевищує 2кв.см. Він стає розлитим при дилатации лівого желудочка. Верхівковий поштовх не визначається, коли він посідає ребро, і навіть при емфіземі легень і экссудативном лівосторонньому плев- рите.

Висота (амплітуда) верхушечного поштовху визначається разма- хом коливань грудної стінки у сфері поштовху. Вона пропорцио- нальна величині серцевого выброса.

Сила верхушечного поштовху визначається тиском, що він надає на пальпирующие пальці. При гіпертрофії лівого желу- дочка визначається сильний (резистентный) верхівковий толчок.

_Серцевий поштовх . пальпируется поблизу грудини, в 3-4 межре- берьях зліва. Поява його пов'язані з гіпертрофією правого желу- дочка.

_Загрудинная пульсація . у здорових осіб відсутня. Вона опре- деляется пальпаторно в яремної ямці при розширеній чи удлин- енной аорті, недостатності полулунного клапана аорты.

_Эпигастральная . (надчревная) пульсація може залежати від гі- пертрофии правого желудочка, від коливання стінки черевного відділу аорти і пульсації печінки. При гіпертрофії правого желудочка вона локалізується під мечевидным відростком і більш звіт- ливой при глибокому вдиху. При аневризмі черевної аорти - выявля- ется трохи нижче і ззаду вперед. Пульсація брюшно- го відділу аорти може визначатися і в здорових людей тонкої черевної стінкою. Пульсація печінки, відчутна в эпигастрии, быва- ет передавальної і істинної. Передатна обумовлена скорочення- ми гіпертрофованого правого желудочка. Справжня пульсація пе- чени практикується в хворих на недостатністю тристулкового клапана, коли відбувається зворотний струм крові із правої предсер- дія в нижню порожнисту вену і вени печінки (позитивний венний пульс). У цьому кожне скорочення серця викликає її набухание.

2П е р до у з сек. і я 0. Перкусія серця для опреде- ления величини, становища, конфігурації серця й судинного пучка. Права кордон серця, обумовлена при перкусії, обра- зована правим желудочком, верхня - вушком лівого передсердя і конусом легеневої артерії, а ліва - лівим желудочком. Правий контур серця в рентгенівському зображенні освічений правим перед- сердием, яке розміщено глибші й латеральнее правого желу- дочка і тому перкуторно не определяется.

Більшість серця з боків прикрита легкими, і лише не- велика область у центрі безпосередньо прилежит до грудної стінці. Як безповітряний орган, частина серця, не прикрита ліг- кими, дає тупий перкуторный звуку й утворює зону _абсолютної ту- _пості серця .. _Відносна серцева тупість . відповідає ис-

- 23 - тинным розмірам серця й є проекцією його за передню грудну стінку. У цьому зоні визначається притуплений звук.

Перкуссию робити в горизонтальному і вертикальному становищі хворого. Спочатку визначається права кордон віднось- тельной серцевої тупості. Оскільки становище кордонів серцевої тупості впливає висота стояння діафрагми, попередньо необхо- димо знайти верхню межу печіночної тупості. Палец-плессиметр встановлюють горизонтально та друзі проводять перкуссию згори донизу по межреберьям по правої срединноключичной лінії. Перехід перкутор- ного звуку від ясного до безмозкому відповідає шуканої кордоні ( в нормі на 6-ом ребрі). Потім палец-плессиметр переносять одне межреберье вище (гаразд в 4-те межреберье), ставлять паралельно обумовленою правої кордоні серця (вертикально) і продовжує перкуссию в медіальному направлении.

Для визначення меж відносної серцевої тупості застосовується середня сила перкуторного удара.

Права кордон відносної серцевої тупості гаразд про- ходить по правому краю грудины.

Переміщуючи плессиметр медиальнее кордону відносної ту- пості, користуючись найтихішої перкусіями, знаходять праву кордон аб- солютной тупості. Вона відповідає появі тупого перкуторно- го звуку, й у нормі відбувається за лівому краю грудины.

Верхня кордон визначається за вертикаллю, що проходить між лівими грудинной і окологрудинной лініями. Плессиметр располага- ется паралельно шуканої кордоні (горизонтально) і переміщається, починаючи з підключичної області, послідовно по ребрах і між- реберьям. Поява притуплення перкуторного звуку відповідає верхньої кордоні відносної тупості (гаразд на 3-ем рубі), нижче при найтихішої перкусії з'являється тупий звук, що соответс- твует верхньої кордоні абсолютної тупості серця (гаразд на 4-ом ребре).

Кордони відносної й абсолютної тупості серця зліва в нормі практично збігаються і край верхушечного поштовху (в 5-ом межреберье на 1 - 1,5 див кнутри від лівої середин- ноключичной линии).

Кордон відносної серцевої тупості зміщується вследс- твии зміни розташування серця у грудній клітині або за повели- чении (дилатации) будь-якої камери. Зазвичай величини относитель- іншої й абсолютною тупості змінюються однонаправленно . Але у ви- спітнілому перикардите, фиброзе легких збільшується переважно зона абсолютної тупості. При вираженої емфіземі серце майже підлогу- ностью прикривається легкими, і зона абсолютної тупості уменьша- ется чи взагалі исчезает.

_Судинний пучок ., який освічений аортою і легеневої арте- рией, гаразд теж не виходить межі грудини. Визначення його кордонів проводять у 2-ом межреберье послідовно справа і сле- ва від срединноключичной лінії до грудине до появи притуплен- ного перкуторного звуку. Зміщення кордонів судинного пучка кна- ружи відзначається у результаті розширення чи подовженні аорты.

2А у з до у л т т а ц і це 0. Вислуховування серця є наи- важливішим з физикальных методів дослідження сердечно-сосу- дистой системи. При аускультації оцінюються звуки, виникаючі у серце за його роботі (тони, шумы).

Для правильної оцінки даних аускультації треба зазначити місця кращого вислуховування звукових явищ, пов'язані з тим чи іншим клапаном. Проекції клапанів на передню грудну стінку рас- покладено близько друг від друга (мітральний клапан проектується зліва у грудини у сфері прикріплення 4-ого ребра, трехстворча- тый - посередині відстані між місцем прикріплення до грудине

- 24 - хряща 3-его ребра зліва і хряща 5-ого ребра справа. Клапан ле- гочного стовбура проектується у другому межреберье зліва грудях- ны, клапан аорти - посередині грудини лише на рівні третіх грудних хрящей).

Проте, вислуховування звуків серця залежить тільки від місця виникнення звукових коливань, а й від своїх проведення по току крові й прилегания до грудної стінці відділу серця, в кото- ром вони утворюються. Це дозволяє знайти в грудної стінці зо- ны найкращого вислуховування звукових явищ, пов'язаних із роботою кожного клапана.

Вислуховування звуків, які виникають під час роботи клапанів серд- ца проводиться у певному послідовності: мітральний кла- пан, напівмісячний клапан аорти, напівмісячний клапан легеневої арте- вдз, тристулковий клапан. Така черговість аускультації объ- ясняется частотою їх поражения.

Перша точка аускультації, верхівка серця- місце выслуши- вания мітрального клапана. У 2-ом межреберье у правого краю грудини выслушивается аортальний клапан, у 2-ом межреберье у лівого краю грудини - клапан легеневої артерії. Біля основи мечі- відомого відростка зліва - місце вислуховування тристулкового кла- пана. У місця прикріплення 4-ого ребра до грудине зліва (анатоми- ческая проекція клапана) також выслушивается мітральний клапан. Крапка Боткіна - Ерба (3-тє межреберье у лівого краю грудини) слу- жит для вислуховування шуму аортальной недостаточности.

_Тони серця. . У здорових осіб завжди вислухуються два тону серця. У освіті I тону беруть участь три чинника. Початкові коливання обумовлені скороченням міокарда шлуночків (м'язовий чинник). Головний, клапанний, чинник пов'язані з коливаннями стулок закритих атриовентрикулярных клапанів. Кінцева частина I тону освічена коливаннями аорти і легеневої артерії (судинний фак- тор).

II тон виникає й унаслідок напруги стулок закрывших- ся клапанів аорти і легеневої артерії (клапанний чинник), і навіть коливання самої аорти і легеневої артерії наприкінці систоли желу- дочков (судинний фактор).

У здорових осіб нагорі серця чути гучний I тон, до- роткая пауза (систола шлуночків), і менше гучний II тон, за яких слід більш тривала пауза (діастола желудоч- ков). З серця II тон голосніше , аніж перший. Це обус- ловлено тим, що II тон нагорі і I тон виходячи з виявляють- ся дротовими і вислухуються гірше, ніж у місцях, їх образования.

При патології звучність тонів серця може змінюватися, що утрудняє визначення I і II тону при аускультації. Для опреде- ления тонів серця слід, що I тон збігається по вре- мені з верхушечным поштовхом і пульсацією сонних артерий.

Звучання серцевих тонів може слабшати чи посилюватися. Однакове зміна обох тонів частіше залежить від внесердечных причин. Звучність обох тонів слабшає при ожирении, емфіземі легких, скупченні рідини у лівій плевральної порожнини чи з- лости перикарда, що пов'язані з погіршенням проведення звуків. При поліпшенні ж умов проведення (тонка грудна стінка, сморщи- вание країв легких) тони серця рівномірно посилюються. Одновре- менное зміна звучності тонів немає істотного значення для діагностики поразки самого серця. Більша діагностичне значення має тут ізольоване зміна сили перші II тона.

Послаблення I тону нагорі і в підстави мечевидного від- паростка зазвичай пов'язаний із такими причинами:

1) відсутність періоду замкнутих клапанів (при недостаточ- ности мітрального чи тристулкового клапана), коли проис-

- 25 - ходить нормального напруги зруйнованих чи деформованих стулок их;

2) підвищення діастолічного наповнення шлуночків (недос- таточность мітрального і аортального клапанів), коли зменшує- ся амплітуда коливання стулок клапанов;

3) ослаблення сократительной здібності міокарда (при міо- кардите, дистрофії міокарда, кардиосклерозе), з допомогою ослаблення м'язового компонента I тона;

4) виражена гіпертрофія желудочка, коли він знижується швидкість скорочення міокарда через уповільнення його возбуждения.

Посилення I тону нагорі серця спостерігається при:

1) зменшенні діастолічного наповнення желудочка, що призводить до швидшому і енергійному скорочення його й повели- чению амплітуди коливань клапана (мітральний стеноз);

2) збільшенні швидкості скорочення міокарда, спостережуваного при тахікардії, экстрасистолии.

Оцінка сили I тону проводиться нагорі порівняно зі II тоном. I тон вважається ослабленим, коли він за гучністю дорівнює II чи тихіше його. При поразку міокарда вирівнювання I тону по гучності зі II може у умовах тахікардії поєднуватися з вырав- ниванием систолической і диастолической пауз. Це створює аус- культативный феномен, званий " маятникообразным ритмом " .

Різні фізіологічні і патологічні причини здатні спричинить неодновременному закриттю атрио-вентрикулярных чи полулунных клапанів серця, що Грузія може уловлюватися слухом лікаря як розщеплення і навіть роздвоєння перші II тона.

II тон оцінюється виходячи з серця. У нормі він тут голосніше I тону і, зазвичай, однаковий за силою у другому межре- берье справа й зліва. Якщо II тон на аорті чи легеневої арте- вдз дорівнює за гучністю перші тихіше його, його вважають ослабленным.

Що стосується більш голосної його звучання з тим або інший сто- рони говорять про акценті II тону на аорті або на легеневої арте- вдз. Акцент II тону на аорті в цьому виникати як внаслідок його посилення у цій точці, і внаслідок ослабле- ния на легеневої артерії. Отже, конкретними причинами цього явища може бути підвищення артеріального тиску в великому колі кровообігу, ущільнення стінок аорти, і навіть недостатність клапана легеневої артерії та подальше зниження тиску в малому колі (стеноз гирла легеневої артерії). Акцент II тону на легеневої артерії, своєю чергою, то, можливо обумовлений його усі- лением на легеневої артерії чи ослабленням на аорті. Конкретними причинами цього можуть бути, відповідно, підвищення арте- риального тиску у малих колі кровообігу, ущільнення стінки легеневої артерії, і навіть недостатність аортального клапани й зниження тиску у великому круге.

Треба сказати, що у дитячий і юнацький віці II тон на легеневої артерії голосніше, ніж аорті. У віці їх гучність однакова, а й у літніх II тон голосніше на аорті у зв'язку з з її ущільненням при атеросклерозе.

Можливо поява _додаткових тонів (экстратонов) . в систолу чи диастолу. У систолу вони при пролапсе мітрального клапана ( " систолический клік " ), що його стулки " провалюють- ся " в порожнину лівого передсердя, або за натягу зрощених листків перикарда (перикардтон).

Диастолические экстратоны зумовлюють поява тричлен- ного ритму: " ритму галопу " , " ритму перепели " .

Ритм галопу пов'язані з появою III чи IY тону і напомина- ет стукіт копит скачущей коня. Ці тони обумовлені зниженням тонусу серцевого м'яза: III тон з'являється у момент пассивного

- 26 - наповнення лівого желудочка на початку діастоли, а IY cвязан з швидким наповненням його кров'ю під час скорочення лівого перед- сердия. Тричлен ритм з додатковим III тоном утворює прото- діастолічний " ритм галопу " , і з IY тоном - пресистолический. " Ритм галопу " можна знайти краще в верхівки серця чи 3-4-ом межреберьях зліва у грудины.

III тон, пов'язані з недосконалістю регуляції тонусу міо- карда, можна вислухати у здорових худорлявих осіб у віці до 20 років, а IY - в дітей віком до 6 лет.

Інший різновидом тричленного ритму є " ритм пе- репела " . У нормальних умов стулки мітрального клапана втк- рываются безшумно. При митральном стенозе вони склерозируются, зростаються між собою з обох боків не можуть вільно відкриватися, лише прогинаються убік лівого желудочка під впливом високого тиску у лівій предсердии. Це прогинання сопровожда- ется характерним звуком (клацанням), що йде за II тоном. Поєднання гучного ( " хлопающего " ) I тону, II тону і " мітрального щиглика " утворює тричлен ритм - " ритм перепели " . На відміну від роздвоєння II тону " мітральний щиголь " краще выслушивается на верхівці аж вагітною хворого лівому боці, а чи не на основа- нді, і узгоджується з інших ознак мітрального стеноза.

_Шуми серця. . У певних патологічних станах крім тонів вислухуються і серцеві шуми. Шуми заведено поділяти на:

1. Интракардиальные: органічні (клапанные, м'язові), функціональні (швидкісні, анемічні, дистонические).

2. Экстракардиальные: перикардиальные, плеврокардиальные.

Органічний шум виникає при невідповідність обсягу крові розміру отвори, крізь який вона протекает.

Интракардиальные шуми частіше виникають грунті органічних змін клапанів чи м'язи серця. Органічні зміни кла- панів серця призводять до стенозу отвори (гирла) чи недоста- точності клапана. При стенозе відбувається зрощення стулок клапа- на (зменшення отвори), що перешкоджає перехід крові в желу- дочок серця чи аорту. При недостатності зморщені і укоро- ченные стулки в повному обсязі закривають отвір і кров устрем- ляется повз ушкоджених клапанів у напрямі (регур- гитация). У результаті звуження отвори ламинарное рух крові перетворюється на турбулентне, що дає шум. При недостатності клапанів шум також обумовлений турбулентним проходженням крові через вузьке отвір між неповністю зімкнутими стулками клапанів. Інтенсивність шуму зазвичай тим більше коштів, що більше сте- пень звуження і швидкість руху крови.

До органічним ставляться м'язові і дилатационные шуми. Ми- шечный шум виникає якщо папиллярных м'язів. При миокар- дитя, миокардиодистрофии, кардіоміопатії, кардиосклерозе нерідко відбувається дилатация порожнин серця й розширення клапанного кільця, що зумовлює неповного смыканию стулок клапана, обус- ловливающему дилатационный шум.

При вислуховуванні шуму необхідно визначити: його ставлення до фазам серцевого циклу (систола чи діастола); його властивості (сила, тривалість, тембр); місце найкращого вислуховування; нап- равление його проведення (межі області сердца).

Шуми, які у період систоли (між I і II тонами), називаються систолическими, а між II і I тонами - диастоличес- кими. Систолический шум выслушивается при звуження гирла аорти і гирла легеневої артерії, при недостатності двостулкового і тристулкового клапанів, за певних вроджених вад серця. Діастолічний шум выслушивается при недостатності клапанов

- 27 - аорти і легеневої артерії, при стенозе лівого і правого предсерд- но-желудочковых отверстий.

Шум то, можливо гучним і тихим. Сила його залежить від положе- ния хворого (стоячи, лежачи, при боці) і фази дихання (на вдиху чи выдохе).

За конфігурацією шум буває убутним за гучністю (decresszendo), наростаючим (creszendo), нарастающеубывающим (ромбовидним), убывающенарастающим (сідлоподібним), рівномірним (лентовидным).

Якщо систолический шум захоплює систолу, вона називається голосистолическим, лише середину - мезосистолическим; диасто- лический шум, выслушиваемый на початку діастоли - протодиастоли- ческим, у середині - мезодиастолическим, наприкінці - пресистоли- ческим.

По тембру шуми бувають м'якими, дующими чи грубими, скребу- щими, пилящими.

До интракардиальным функціональним шумів ставляться: скорост- ные, пов'язані зі збільшенням швидкості кровотоку, які під час тиреотоксикозе, лихоманці, нервовому порушенні; анемічні, зумовлені зменшенням в'язкості крові; дистонические, вследс- твие зміни тонусу папилярных м'язів, які у результаті неповного змикання стулок клапанів, частіше митрального.

На відміну від органічних, функціональні шуми визначаються зазвичай за відсутності ознак поразки клапанів серця й міо- карда. Зазвичай, вони систолические, вислухуються нагорі серця чи легеневої артерії. Функціональні шуми зазвичай неж- ные, дующие, негучні, короткі, не проводяться межі про- ласти серця. Ці шуми можуть зникати за зміни становища тіла, фізичної навантаженні, глибокому дыхании.

Органічні шуми зустрічаються і натомість інших ознак сірий- дечно-сосудистой патології. Органічні шуми може бути як систолическими, і диастолическими. Вони голосніше і грубіше функ- циональных, більш тривалі, часто проводять у інші про- ласти, не зникають за зміни становища тіла, глибокому дыха- нді і може посилюватися при фізичної нагрузке.

Экстракардиальные (внесердечные) шуми творяться у через відкликання скороченнями серця або за поразку сусідніх органів. Шум тре- ния перикарда (грубий, скребущий, грубий) виникає при на- личии запалення листків перикарда з відкладенням фібрину (сухий перикардит). Він краще выслушивается у зоні абсолютної тупості і виходячи з серця, не проводиться до інших області й посилює- ся при нахилі тулуба вперед, надавливании стетоскопом, а іноді визначається пальпаторно.

Плеврокардиальный шум виникає при сухому плевриті у зоні прилегания плеври до серця. Скорочення серця збільшує сопри- косновение перикарда і плеври, що сприяє появі шуму тертя. Від шуму тертя перикарда його відрізняють посилення під час вдиху і локалізація із лівого контуру сердца.

При аускультації судин у здорової людини на сонний і підключичної артерії можна вислухати тони: I тон обумовлений нап- ряжением артеріальною стінки у її розширенні, II тон проводить- ся з полулунного клапана аорты.

2Измерение артеріального тиску. 0 Величина тиску в арте- риальной системі ритмічно змінюється, досягаючи максимуму в пе- риод систоли (систолічний тиск) і знижуючи в останній момент діас- толи (діастолічний тиск). Систолічний артеріальний давши- ление залежить від серцевого викиду, опору стінок арте- рій та величезною масою крові, заполняющей артеріальну систему. Диастоли- ческое тиск визначається найвищим рівнем опору артериол.

- 28 - Отже, величина артеріального тиску визначається основному систолическим обсягом крові й периферичним сопротив- лением.

Систолічний тиск у нормі коливається не більше 90-140 мм рт.ст. і діастолічний - 60-90 мм рт.ст. Різниця між сіс- толическим і диастолическим тиском називається пульсовым давши- лением й у нормі становить 40-50 мм рт.ст.

Орієнтовний уявлення про рівень артеріального давши- ления можна було одержати при пальпації пульсу (твердий пульс свиде- тельствует про підвищення тиску, а м'який - про зниження). Точне його вимір проводиться за допомогою спеціальних аппаратов.

У повсякденній практиці використовують непрямі ( " бескров- ные " ) методи виміру артеріального тиску: пальпаторный, аускультативный і осциллографический.

Пальпаторный метод запропонований Рива-Роччи в 1896 р. На плече пацієнта щільно накладається манжета, сконструйованого авто- ром сфигмоманометра, з допомогою балона у ній нагнітається повітря до зникнення пульсу на променевої артерії , та був повітря сел- тепенно випускається з манжети. У час появи пульсу на лу- чевой артерії показання манометра відповідають систолическому давлению.

У світовій клінічної практиці поширений простий і дос- тупный аускультативный метод, розроблений співробітником Военно- медичної академії _Н.С.Коротковым . в 1905 року. Перевагою цього є можливість визначення рівня як систо- лического, і діастолічного давления.

Суть виміру артеріального тиску (АТ) по Короткову ось у чому. На середню третину плеча накладають ман- жету і нагнітають у ній повітря, прослуховуючи разом з по- міццю фонендоскопа плечову артерію в ліктьовому згині. Нагнітання повітря проводиться швидко до величини на 20 мм перевищує уро- вень тиску, у якому зникає пульс. Декомпресію проводять повільно, по 2 мм рт.ст. за 1 з. Свідчення манометра в останній момент появи тонів відповідають рівню систолічного тиску. При про подальше зниження тиску в манжеті до тонах приєднують- ся шуми. Поступово збільшується звучність тонів, а шуми переса- тануть выслушиваться. Нарешті звучання тонів слабшає і вони підлогу- ностью зникають. Свідчення манометра на той час відповідають диастолическому давлению.

Таке чергування звукових явищ визначається який завжди. Часто при підвищеному АТ відсутня фаза шумів чи якийсь момент всіх звуків зникають (аускультативный провал), та був знову з'являються. Нерідко тони можна почути навіть, коли тиск у манжеті падає нанівець (спортсмени, при недоста- точності аортального клапана, при недокрів'ї і базедової болез- ни).

Для правильного виміру артеріального тиску необхідні певні умови: у кімнаті має вистачити тепло. Хворий має сидіти чи лежати на спині, й у стані спокою протягом 10-15 хвилин. Рука мусить бути повністю обнаже- на. Рекомендується повторювати вимір 2-3 разу, не знімаючи манже- ту, з проміжками на кілька хвилин до отримання стабільних ре- зультатов.

Слід пам'ятати, що у становищі лежачи артеріальний тиск зазвичай на 5-10 мм рт.ст. нижче, ніж у становищі сидячи. При вимірі АТ на стегнової артерії систолічний тиск на 35-40 мм рт.ст., а діастолічний - на 15-20 мм рт.ст. вище, ніж на плечевой.

- 29 -

Осциллографический метод дозволяє зафіксувати коливання АТ на папері (осциллограмма). Крім систолічного і диастоли- ческого тиску цим методом визначається середнє гемодинами- ческое тиск. Воно відповідає постійному тиску, яке без пульсації змогло б забезпечити хоча б кровотік по судинах. У нормі середнє тиск одно 80-90 мм рт.ст. і належить до низки найважливіших фізіологічних констант.

_Академік Н.Н.Савицкий ., керував кафедрою пропедевтики внутрішніх хвороб ВМедА з 1936 по 1962 рр., удосконалив метод артеріальною осциллографии. З допомогою створеного їм хутра- нокардиографа можна було визначати всі види АТ (диастоли- ческое, середнє, бічне, систолічний і гемодинамический удар), і навіть розраховувати периферичний опір, систо- лический і хвилинний обсяги сердца.

2Венозное тиск 0 набагато нижча артеріального (гаразд 60-80 мм вод. ст.). На його виміру перетворилася на лежачому становищі хворого проводиться пункція ліктьовий вени. Пункційна голка з'єднується гумової трубкою, заповненою фізіологічним розчином, з фле- ботонометром . Висота стояння рідини в флеботонометре соот- ветствует величині венозного давления.

ДОСЛІДЖЕННЯ ДИХАЛЬНОЇ СИСТЕМЫ

2М е з т зв и і 0 2 про з м от р 0. Физикальное дослідження дыха- тельной системи починають із огляду грудної клітини. У цьому сле- дме брати до уваги її форму, наявність деформацій чи асим- метрии, рівномірність участі у подиху обох її половин.

У діагностиці захворювань дихальної системи певне значення мають дві патологічних форм грудної клітини - парали- тическая і эмфизематозная.

Паралітична грудної клітки є крайній тип астенічного варіанта: переважання поперечного розміру над передне-задним, западіння над- і подключичных ямок, косонисходя- щий хід ребер, гострий эпигастральный кут. Така форма свойс- твенна важким хронічним неспецифічний захворювань легких, туберкулезу.

При емфіземі легких грудної клітки має бочкообразную фор- му, вона ніби зафіксовано у становищі максимального вдиху, передньо-задній розмір наближається до поперечному, хід ребер поч- ти горизонтальний, межреберья широкі, над- і подключичные ямки виконані, эпигастральный кут тупой.

Деформація грудної клітини може виявлятися западением чи выпячиванием їх у якомусь ділянці, що розвиваються внаслідок захворювань легень і плеври. Западіння то, можливо результатом сморщивания (фиброза) чи спадения (ателектаза) легкого. Однос- торонее випинання розширення грудної клітини то, можливо зумовлено скупченням в плевральної порожнини рідини (гидрото- ракс) чи повітря (пневмоторакс).

Під час огляду звертає уваги на симетричність дыхатель- ных рухів грудної клітини. Лікар має додати руки до зад- не-нижней поверхні грудної клітини зліва і правих і бажання попросити хворого зробити кілька глибоких вдихів і видихів. Відставання будь-якої половини грудної клітини може випливати з пораже- ния плеври (сухий корм і выпотной плеврит) і легень (пневмонія, ато- лектаз). Рівномірний зниження доходів і навіть відсутність дихальних екс- курсий по обидва боки притаманно емфіземи легких.

Спостерігаючи диханням, визначають його частоту (норма 16-20 в хв.), ритм, співвідношення між тривалістю вдиху і видиху (вдих подовжується при звуження гортані, трахеї, видих - при суже- нді дрібних бронхов).

- 30 -

2П а л и п а ц і це 0. Пальпация дозволяє уточнити отримане під час огляду уявлення форму грудної клітини, і про амплітудою дихальних рухів, встановити резистентність і болючість їх у розв'язання тих чи інших ділянках, вловити шум тертя плеври, опреде- лити голосове дрожание.

При пальпації грудної клітини обома руками, поклавши їх всієї долонею на досліджувані ділянки симетрично і як охоплюючи її із двох протилежних сторін, можна скласти уявлення про передне-заднем розмірі грудної клітини, і величину її дыхатель- ных экскурсий.

Для визначення резистентності грудної стінки треба пальпи- ровать міжреберні проміжки, проводячи із них пальцями. У нормі ця маніпуляція дає відчуття еластичності. При патологічних станах (экссудативный плеврит, ущільнення легкого, пухлина плеври) складається враження підвищеної плотности.

Болючість при пальпації то, можливо обумовлена пораже- нием межреберных нервів, м'язів, ребер чи плевры.

Пальпацией, ще, вдається визначити шум тертя плев- ры (при рясних грубих відкладеннях фібрину), сухі тріскучі хри- пы при бронхитах й випустимо своєрідний хрускіт при підшкірній эмфиземе.

Найбільш інформативна пальпация щодо голосового тремтіння. _Голосове тремтіння . - це відчуття вібрації грудної клітини, які отримують руки лікаря, призначені на грудну клет- ку пацієнта, гучним низьким голосом який вимовляє слова зі зву- кому " р " (наприклад: " тридцять три " , " раз, два, три " ). Коливання голосових зв'язок передається грудній клітці повітрям, які є в трахеї, бронхах і альвеолах. Для проведення голосового тремтячи- ния необхідно, щоб бронхи були прохідні, а легенева тканину прилягала до грудної стінці. Визначення голосового тремтіння про- переводиться обома руками одночасно на суворо симетричних міс- тах. У здорової людини воно однаково за силою обох сторон.

Послаблення або відсутність голосового тремтіння у будь-якій зоні може бути зумовлене наявністю рідини чи газу плев- ральной порожнини, закупоркою бронха, наприклад, пухлиною, з віз- никновением обтурационного ателектаза. Посилення голосового дрз- жания спостерігається при ущільнення легеневої тканини (крупозная пнев- мония), що сприяє кращому проведенню коливань, і навіть при освіті порожнини в легкому, що створює резонанс звуку і звичайно оточена зоною запальної инфильтрации.

2П е р до у з сек. і я. 0 Перкуссию легких найзручніше произво- дить при спокійному вертикальному (стоячому чи сидячому) становищі хворого. Руки його мають бути опущені чи покладено навколішки. Починати дослідження необхідно зі _порівняльної перкусії . і проводити їх у наступній послідовності: надключичные ямки; передня поверхню в 1-ом і 2-ом межреберьях; бічні поверх- ности (руки хворого у своїй кладуться на голову); задня по- верхность - в надлопаточных областях, в межлопаточном пространс- тве і від кутів лопаток.

Палец-плессиметр в над- і подключичных областях устанавли- вается паралельно ключиці, на передній і бічних поверхнях - у процесі межреберий, в надлопаточных областях - паралельно остюки лопатки, в межлопаточном просторі - паралельно позвоночни- ку, а нижче кута лопатки - знову горизонтально по межреберьям.

З допомогою порівняльної перкусії визначають характер перекл- куторного звуку та її однаковість на симетричних ділянках грудної клітини. Перкусія грудної клітини дає дозвіл усе три основні різновиду перкуторного звуку: ясний легеневий, тупий і тимпа- нический.

- 31 -

Ясний легеневий звук виникає при перкусії тих місць, де безпосередньо за грудною клітиною лежить неизмененная легенева тканину. Сила і висота легеневого звуку змінюються залежно від віку, форми грудної клітини, розвитку м'язів, величини подкож- но-жирового слоя.

Тупий звук виходить грудній клітці скрізь, де до неї прилягають щільні паренхиматозные органи - серце, печінку, селі- зенка. У патологічних яких умовах він визначається завжди зменшення чи зникнення легкості легеневої тканини, утолще- ния плеври, заповнення плевральної порожнини жидкостью.

Тимпанический звук виходить там, де до грудної стінці прилежат порожнини, містять повітря. У нормальних умов він визначається тільки одного ділянці - зліва внизу попереду, в так званому " полулунном просторі Траубе " , де до грудної стін- ке прилежит шлунок з повітряним міхуром. У патологічних усло- виях тимпанический звук спостерігається при скупченні повітря на по- лости плеври, про наявність у легкому порожнини (абсцес, каверна) напол- ненной повітрям, при емфіземі легень у результаті збільшення їх легкості і зменшення еластичності легеневої ткани.

_Топографічна перкусія . має мета визначення кордонів легких: висоти стояння верхівок, становища нижніх країв, і їх подвижности.

Визначення верхніх кордонів легких виробляється шляхом перекл- куссии легеневих верхівок попереду над ключицею чи ззаду над остю лопатки. Попереду палец-плессиметр встановлюють над ключі- цей і перкутируют вгору й за медиально до притуплення звуку (кінчик пальця у своїй повинен йти задньому краю кивательной м'язи). Ззаду перкутируют від середини надостной ямки по направ- лению до 7-ому шийному хребця. У нормі висота стояння верхівок легких визначається попереду на 3-4 див вище ключиці, а ззаду на- ходится лише на рівні остистого відростка 7-ого шийного позвонка.

Низька стояння верхівки легкого пов'язана з фибро- зом, сморщиванием верхньої частки, високе стояння спостерігається при емфіземі легких.

Визначення нижньої межі легких проводять, перкутируя згори донизу послідовно по срединноключичной лінії (лише справа), по переднім, середнім, заднім подмышечным лініях, по ло- паточным (донизу від кутів лопаток) і околопозвоночным линиям.

Нормальне становище нижніх кордонів легких

_________________________________________________

Вертикальні лінії на Права Ліва грудній клітці легке легкое

_________________________________________________

Срединноключичная 6 ребро -

Передпокій пахвова 7 ребро 7 ребро

Середня пахвова 8 ребро 8 ребро

Задня пахвова 9 ребро 9 ребро

Лопаткова 10 ребро 10 ребро

Околопозвоночная остистий отросток

XI грудного позвонка

_________________________________________________

Слід пам'ятати, що з гиперстеников нижній край може бути одне ребро вище, а й у астеников - на ребро нижче нормы.

У патологічних умовах опущення нижнього легеневого краю зумовлено збільшенням обсягу легких (емфізема) і низьким стоячи- нием діафрагми. Нижню межу легких буває піднесеною в слу- чаї відтискування легкого вільної рідиною в плевральної порожнини (выпотной плеврит, гідроторакс), розвитку пневмосклероза, высо- кого стояння діафрагми у зв'язку з підвищенням внутрішньочеревного давши- ления (ожиріння, метеоризм, асцит).

- 32 -

Кордони часткою легень у нормі з допомогою перкусії виявити не вдається. Вони можуть визначити лише за пайовому ущільнення легких (крупозная пневмонія). Для клінічної практики корисно знати топографію часткою. Як відомо, праве легке складається з трьох, а ліве - з цих двох часткою. Межі між частками легких про- ходять позаду остистого відростка 3-его грудного хребця латі- рально донизу й кпереди до перетину 4-ого ребра з задньої подмы- шечной лінією. Так йде кордон однаково для правого і лівого легкого, поділяючи нижні і верхні частки. Потім справа кордон верхньої частки триває по 4-ому ребру до місця прикріплення його до грудине, відділяючи верхню частку середньої. Кордон нижньої частки магістралі триває з обох сторін від місця перетину 4-ого реб- ра з задньої пахвової лінією косо донизу й кпереди доречно прик- репления 6-ого ребра до грудине. Вона відмежовує верхню частку від нижньої у лівій легкому і середню частку від нижньої в правом.

Отже, до задньої поверхні грудної клітини приле- жатий, переважно, нижні частки легких, попереду - верхні до- чи, а збоку все три частки справа і ще дві слева.

Активну рухливість легеневого краю досліджують наступним про- разом. Визначивши кордон нижнього краю легкого при спокійному ды- хании, хворому пропонують, глибоко вдихнувши, затримати дихання і він знову визначають кордон. І це долають при глибокому видиху. Перкуссию щодо переместившейся догори кордону легкого треба розпочинати вище можливого усунення кордону, йдучи згори донизу від ясного перкуторного звуку до безмозкому. Максимальна рухливість нижнього легеневого краю по середній і задньої подмышечным лініях становить нормі 6-8 см.

Зменшення рухливості нижнього легеневого краю спостерігається при втрати еластичності легеневої тканини (емфізема легких), пнев- москлерозе, скупченні рідини в плевральної порожнини, плевраль- ных сращениях, парезе диафрагмы.

2А у з до у л и т а ц і це. 0 Аускультацію легких проводять у вп- ределенной послідовності при поглибленому подиху: по перед- ній поверхні грудної клітини в надключичных областях, потім у подключичных і від; верхніми ділянками пахвової області, сел- тепенно пересуваючи стетоскоп донизу; ззаду над остями лопаток, в межлопаточных областях та контроль нижніми відділами легких.

Выслушиваемые у своїй звукові явища, що у свя- зи з актом дихання, називаються дихальними шумами (murmura respiratoria). Розрізняють 2основные 0 і 2дополнительные 0 чи побічні дихальні шумы.

Основними дихальними шумами є везикулярне, брон- хиальное і жорстке подих. До додатковим відносять хрипи, крє- питацию і зчинили крик тертя плевры.

_Везикулярне подих . - аускультативный феномен, выслушивае- мый в нормальних умов над всієї поверхнею легких. Воно про- роззується внаслідок напруження і коливань стінок альвеол в момент заповнення їх повітрям на вдиху. Цей дихальний шум выслушивается протягом вдиху і протягом першої третини выдо- пхе й сприймається як ніжний присасывающий звук, нагадує звук " ф " .

Ослаблена везикулярне подих свідчить про недостатнє надходження повітря на выслушиваемый ділянку легких внаслідок місцевої гиповентиляции (наявність рідини чи повітря на плевраль- іншої порожнини, пневмосклероз, обструкція бронха) або за загальної гі- повентиляции (емфізема легких). Везикулярне подих також ос- лабляется товстим шаром тканин грудної стінки при ожирении.

Посилене везикулярне подих свідчить про гіпервентиляцію як загальну (фізична навантаження), і місцеву (компенсаторная

- 33 - гіпервентиляція одних ділянок легкого при гиповентиляции дру- гих).

_Бронхіальне подих. . У нормі у здорової людини бронхи- альное, чи, правильніше, ларинготрахеальное, подих выслушива- ется над передній поверхнею гортані у сфері щитовидного хряща. Це може визначатися при тонкої грудної стінці у місцях близького прилегания біфуркації трахеї: попереду - до рукоятки гру- дині, ззаду - до 4-ого грудного хребця. Виникає бронхіальний дихання гортані внаслідок коливань голосових зв'язок у час проходження повітря через голосовий щілину під час вдиху і выдо- хе. Бронхіальне дихання на відміну від везикулярного представлено на видиху шумом, переважаючим за гучністю вдих і котрий обіймав всю фазу видиху, характером звучання що нагадує продовж- тельный звук " x " .

У здорових людей бронхіальне подих, крім ука- занных вище місць, не выслушивается, оскільки вона не проводиться наповненій повітрям легеневої тканиною. Вислуховування бронхиального дихання над легкими стає можливим, як між великим бронхом й місцем аускультації з'являється суцільна зона уплотнен- іншої легеневої тканини або резонуюча порожнину: крупозная пневмо- ния, поджатие легкого до корені при гидротораксе, абсцес легкого, з'єднана з бронхом. У разі подих може напоми- нать звук, який коли дмухають над горлечком порожній пляшки. Таке подих називається " амфорическим " .

_Жорстке подих . - патологічний варіант основного дыха- тельного шуму, що виникає при звуження просвітку бронхів і ущільнення перибронхиальной тканини. Звуження дрібних бронхів шпп- собствует скруті виходу повітря з альвеол, посиленню коле- баний стінок бронхів, а ущільнення перибронхиальной тканини - промінь- шему проведенню цих коливань на периферію. І тут выс- лушивается більш грубий, аніж за везикулярном подиху, вдих і весь видих, рівний вдиху за гучністю. Спостерігається жорстке дыха- ние при гострому бронхиолите, хронічному бронхите.

_Хрипи (rhonchi) . - додаткові дихальні шуми, возника- ющие в трахеї і бронхах при патології. По механізму освіти і звуковому сприйняттю хрипи поділяють на вологі і сухі. Хрипи може бути локальними, тобто. визначатися над окремим ог- раниченным ділянкою; розсіяними - над кількома окремими ділянками однієї чи обох легень і поширеними - над про- ширными ділянками грудної клітини в проекції кількох часткою. По кількості хрипи бувають поодинокі, множинні і обильные.

Вологі хрипи обумовлені скупченням рідкої мокроти в брон- хах або у сполучених із нею пустотах (наприклад, абсцес ліг- кого). Під час вдиху повітря проходить цю рідина, обра- зуя бульбашки, хіба що спінюючи її. Звуки, які під час разры- ве повітряних бульбашок, чуються при аускультації як хрипи. Влаж- ные хрипи вислухуються переважно на вдиху, рідше на выдо- хе. Величина які виникають повітряних бульбашок залежить від калібру бронхів чи розмірів порожнини, тому вологі хрипи подразделя- ются на дрібно-, посередньо- і крупнопузырчатые.

Дріднопузирчасті вологі хрипи найчастіше вислухуються при бронхопневмонии, інфаркті легкого, у початковій фазі набряку ліг- ких. Среднепузырчатые хрипи виявляються при гиперсекреторном бронхіти і бронхоэктазах. Крупнопузырчатые локальні хрипи выс- лушиваются над щодо великими порожнинами, що містять жид- кістку і які сполучаються з бронхом (каверна, абсцес легкого). Крупнопузырчатые поширені хрипи з'являються у пізньої фа- зе розвитку набряку легких і натомість рясних посередньо- і мелкопузыр- чатых хрипов.

- 34 -

Вологі хрипи може бути звучними чи незвучными. Гучні вислухуються при ущільнення легеневої тканини (пневмонія, по- лость). Незвучные вологі хрипи утворюються за наявності рідкого секрету в просвіті бронхів без ущільнення оточуючої легеневої тканини (бронхіт, застій у малих колі кровообращения).

Сухі хрипи утворюються у бронхах і є про- тяжные звуки з різними музичним тембром. Їх поділяють на тріскучі і свистячі. Тріскучі хрипи зобов'язані своєю появою звучання серед повітря ниткоподібних перемичок з мокроти обра- зующихся в просвіті великих і середніх бронхів за її запаленні. Свистячі хрипи виникають внаслідок нерівномірного звуження крейда- ких бронхів, обумовленого їх спазмом і набряком слизової. Наи- більш характерні вони для нападу бронхіальної астмы.

_Крепітація . (crepitare - скрипіти, хрустіти) - побічний ды- хательный шум, що утворюється при расправлении зволожених більш, ніж зазвичай, втратили еластичність стінок альвеол, і чути виключно в розквіті вдиху як коротка звукова " спалах " чи " вибух " . Він нагадує звук, що виникає при раз- минании пальцями пучка волосся близько уха.

Крепитацию інколи важко від мелкопузырчатых влаж- ных хрипів. На відміну від них вона відчувається аж у кінці вдиху, не змінюється після кашлю. Зазвичай крепітація явля- ется ознакою крупозної пневмонії, супроводжуючи фази появи і розсмоктування экссудата, зрідка може выслушиваться у самому на- чалі розвитку набряку легких.

_Шум тертя плеври . виникає при сухому плевриті, коли з- верхность плеври стає нерівній, шорсткуватій через наложе- ний фібрину, і за дихальних екскурсіях плевральних листків виникає характерний звук, нагадує скрип сгибаемого шматка шкіри чи скрип снігу. Іноді схожий на крепитацию чи мелкопу- зырчатые хрипи. І тут слід, що шум тертя плеври выслушивается обидві фази дихання, посилюється при надав- ливании на груди стетоскопом й тепло зберігається при імітації дихальних рухів з закритим носом і ртом.

При аускультації легень у ділянках тупого перкуторного зву- ка визначають _бронхофонию . - вислуховування шепотной промови на купи- іншої клітині при проголошенні пацієнтом слів з шиплячими і свистячи- щими звуками, наприклад, " шістдесят шість " , " чашка чаю " . У нормі бронхофония негативною. Що стосується ущільнення легеневої тканини, освіти порожнини в легкому, коли поліпшується проведення звуку, вона є позитивної, тобто. проголошувані слова становят- ся помітними. Фактично, бронхофония є акустичним еквівалентом голосового тремтіння, тобто. проведенням звукових до- лебаний з гортані по повітряному стовпа бронхів на поверхню грудної клітини. Тому позитивна бронхофония можна знайти разом з тупим перкуторным звуком, посиленням голосового тремтіння, ні з появою бронхиального дихання .

ДОСЛІДЖЕННЯ ОРГАНІВ ЖИВОТА

2М е з т зв и і 0 2 про з м от р 0. Обстеження травної системи починається з огляду ротової порожнини, де оцінюється стан мови (обложенность, набряклість, стан сосочков), зубів, ясен. Огляд живота проводять у вертикальному і горизон- тальному становищі хворого. Оцінюючи його форму, слід, що вона у значною мірою визначається конституцією пациен- та. То в астеников живіт невеличкий, із вузькою эпигастральной про- ластью. Навпаки, у гиперстеников зазвичай великий живіт равномер- але випнутий кпереди, з широкою эпигастральной областью.

Рівномірний збільшення живота можна спостерігати при ожире- нді, скупченні в кишечнику великої кількості газів, наличии

- 35 - рідини в черевної порожнини. Выбухание певної частини живота б- вает зі збільшенням печінки (переважно у правом подре- берье), селезінки (у лівій підребер'я), наявності великий пухлини. При переповненні сечового міхура, кисте яєчника, збільшенні мат- кі можливо випинання частині живота. Затягнутий, ладьевид- ный, живіт уражає різкого виснаження, наприклад при рако- виття кахексії, сильних поносах. При стенозе воротаря в эпи- гастральной області можна знайти передавальні хвилі бурхливої перистальтики шлунка, а при непрохідності кишечника спостерігають- ся перистальтические хвилі у сфері пупка.

Огляд живота дає змоги виявити на передній черевній стінці мережу анастомозів між системами воротньої і порожніх вен. Розширено- ные, набряклі і извитые вени, які розташовуються навколо пуп- ка, прямуючи від цього променеподібно, й утворюють так звану " голову медузи " , притаманні синдрому портальної гіпертензії, яка при цирозах печени.

2П а л т п а ц і це 0. Пальпация живота дозволяє їм отримати ін- формацію локалізацію органів черевної порожнини, їх формі, разме- рах, консистенції і болезненности.

Починати варто з 2поверхностной орієнтовною пальпації 0. Її проводять правої пензлем, яка кладеться на живіт долілиць, і шляхом легкого тиску пальцями ощупываются симетричні ділянки черевної стінки. Дослідження починають із лівої подвздош- іншої області, потім переходять праву подвздошную, та поступово піднімаючись вгору, пальпируют все відділи живота. При поверхност- іншої пальпації визначається напруга черевної стінки, її болез- ненность у цьому чи іншому ділянці, різко збільшені печінку чи селезінка, великі опухоли.

Зазвичай пальпирующая рука не зустрічає ніякого сопротивле- ния, черевна стінка м'яка і податлива. При патології відчувається підвищення напруги, у своїй розрізняють резистентність і мышеч- ное напруга (defanse musculaire), виникаючі внаслідок сік- рощення м'язів черевного пресу як прояв висцеромоторного рефлекса.

_Резистентність . сприймається як легке опір черевної стінки, виникає лише під час пальпації, зменшується чи зникає при відвернення уваги хворого й супроводжується невеличкий хворобливістю. Вона спостерігається тільки обмежених ділянках, відповідних місцеві розташування враженого органу. Так, при виразкову хворобу дванадцятипалої кишки відзначається резистентність в эпигастральной області, при запаленні жовчного міхура в пра- вом подреберье.

_М'язова захист . пов'язані з запаленням париетальной очеревини разом й характеризується вираженим напругою черевної стінки. Вона мо- жет бути локальної (обмежений перитоніт) чи дифузійної, коли вражена вся очеревина ( " доскообразный живіт " ), і пальпация живота у своїй різко болезненна.

2Глубокая, ковзна, топографічна методична пальпа- 2ция 0, розроблена В.П.Образцовым і М.Д.Стражеско дозволяє вп- ределить місцезнаходження, величину, форму, консистенцію органів черевної порожнини. Метод передбачає, що лікар занурює паль- цы всередину живота, намагаючись притиснути досліджуваний орган до задньої стінці черевної порожнини з обмеження його рухливості і з- лучения чіткішого відчуття. Під час проведення пальпації праву пензель кладуть долілиць на передню черевну стінку перпендикулярно до осі досліджуваної частини кишки або до краю органу. Хворій предла- гают глибоко дихати. Під час видиху руку поступово занурюють всередину черевної порожнини і поза серію з 3-5 глибоких дихальних рухів безболісно для хворого наближаються до задньої брюш-

- 36 - іншої стінці. Після цього виробляють що сковзають руху пальцями впоперек досліджуваного органу. У час соскальзывания пальців з органу складається враження, що дає можливість будувати висновки про його локалізації, форми і консистенції. Для більшу свободу рухів шкіру черевної стінки попередньо кілька зміщують в направле- нді протилежному ковзанню пальцев.

Глибока методична пальпация проводиться у суворій після- довательности: спочатку пальпируется сигмовидная кишка, потім сліпа, кінцева частина клубової кишки, висхідна і сходячи- щая, поперечно-ободочная кишка, шлунок, печінку, селезінка і почки.

_Сигмовидная кишка .пальпируется у лівій клубової області. І тому необхідно помістити чотири зімкнутих, злегка зігнутих пальця правої руки на середину відстані між пупком і верхньої остю клубової кістки. Під час вдиху хворого рухом по до пупку утворюють шкірну складку. Після цього у час видиху прагнуть якнайглибше завантажити кінчики паль- цев в черевну порожнину те щоб вони стоїмо навіть поблизу її задньої стінці. Потім рухом пензля руки зсередини кнаружи і згори вниз, пливучи по задньої черевній стінці " перекочуються " через кишку. Саме на цей початок і складається тактильне впечатле- ние про особливості прощупываемого відрізка. Сигмовидная кишка прощупується у 90-95% здорових осіб, у вигляді рівного, еластичного циліндра завтовшки з великою палець руки. При патології спазмиро- ванна кишка може відчуватися як щільна, хвороблива, іноді четкообразная чи горбиста, може бути роздутої, урчащей.

При пальпації _сліпий кишки ., що у правої подв- здошной області, використовують таку ж методику, що й за ощупывании сигмоподібної, змінюючи лише напрямок руху досліджуючи руки. Сліпа кишка гаразд прощупується в 80-85% випадків вигляді глад- кого, кілька розширюваного донизу циліндра діаметром 3-5 див, буркітливого при надавливании. Запалення сліпий кишки супроводжує- ся її роздмухуванням, посиленням гурчання, появою болезненности.

Для пальпації _висхідній . і _низхідній частин ободочной киш- _кі . правицю мають в бічному відділі живота підставою долоні близько пупка, пальцями кнаружи. Одночасно із диханням біль- ного занурюють руку в черевну порожнину і ковзають в медіальному напрямі раніше виникнення відчуття зустрічі з кишкою. Ці відтинки кишки прощупуються як еластичних безболезненных цилиндров.

При дослідженні _поперечно-ободочной кишки . користуються била- теральной пальпацией. Руки лікаря лежать з обох боків від прямих мыщц живота лише на рівні пупка та поступово занурюються у черевну порожнину. Дійшовши до задньої стінки черевної порожнини, ковзають за нею донизу, намагаючись відчути кишку під пальцями. Нормальна попереч- но-ободочная кишка прощупується більш, ніж в половини здорових людей (у 60-70%), як м'якого циліндра завширшки 2-3 див, без- болючого, легко смещающегося вгору й за вниз.

Оскільки становище поперечно- ободочной кишки вариабельно, ще точної орієнтації необхідно з допомогою " аускультатив- іншої пальпації " (см.далее) по Образцову знайти становище нижньої кордону шлунка та вести дослідження, отступя донизу на 2-3 см.

Обмацування _шлунка . роблять у эпигастральной чи мезо- гастральной області , усуваючи з посади шкіру живота вгору й за на видиху пог- ружая руку всередину черевної порожнини у напрямку до задній стінці живота. Велика кривизна шлунка вислизає з-під пальців і дає відчуття м'якої тонкої складочки, розташованої на обидва сто- рони від серединній лінії на 3-4 див вище пупка. При опущенні ж- лудка вона можна знайти нижче пупка. Різниця між тимпаничес-

- 37 - кім звуком над шлунком та контроль кишечником дозволяє визначити нижню межу органу перкуторно. Нарешті, визначення гра- ниць шлунка можна застосувати аускультацію. І тому стетоскоп ставлять у області тіла шлунка, потім пальцем роблять легкі скре- бущие руху поза шкірою передній черевної стінки у бік від стетоскопа. Шерех, добре выслушиваемый над шлунком, над його межами або різко слабшає, або зникає, що дозволяє возмож- ность окреслити контури органа.

Пальпацию _печінки . проводять бимануальным способом. І тому лівицею охоплюють праву реброву дугу, що обмежує розширення грудної клітини під час вдиху, сприяючи збільшення амплітуди руху печінки в вертикальному напрямі. Ось правої руки долілиць кладуть праву подвздошную область, злегка зігнуті, що перебувають у однієї лінії пальці мають перпен- дикулярно визначеного краю печінці та занурюють всередину живота, створюючи своєрідний " кишеню " . При вдиху печінку, опускаючись вниз, вислизає з " кишені " , дає можливість визначити положе- ние, консистенцію, болючість свого нижнього краю. Якщо за- фіксовані пальці під час вдиху не зустрічають край печінки, то руку потрібно поступово просувати до правому подреберью, повторюючи маніпуляцію до зустрічі з органом. По змозі оціни- вается форма печінки, стан його поверхні (гладка, рівна чи горбиста), консистенція (м'яка, щільна), болезненность.

Для оцінки розмірів печінки застосовують метод перкусії. М.Г.Курлов запропонував виробляти вимір печіночної тупості по трьом лініях. Перше здійснюється за правої срединноключичной лінії. У наступних вимірах за верхню точку печіночної тупості умовно приймається місце перетину зі серединної лини- їй тіла горизонталі, дотичній горішнього краю тупості, вуста- новленному по правої срединноключичной лінії. Нижню межу у другому вимірі визначається по серединній лінії, а третьому - косо по лівої реберної дузі. У здорових людей ці розміри сос- тавляют 9, 8 і 7см. Залежно від конституції хворого вони можуть збільшуватися чи зменшуватися на 1 см.

_Селезінку . досліджують вагітною хворого на спині і пра- вом боці. Пальпацию починають від пупка перпендикулярно реберної дузі, використовуючи таку ж методику, що й за пальпації печінки. Якщо вагітною хворого на спині селезінка не прощупується, иссле- дование проводять у становищі правому боці. Хворій пропонують покласти руки під голову і зігнути ліву ногу в тазостегновому і колінному суглобах, тримай прямо 6в 0правую. Лікар, опустившись на коліно коло ліжка хворого, повторює пальпацию за тією ж методиці. Уве- личение селезінки спостерігається при гострих інфекційних заболева- ниях, хворобах крові, малярії, цирозі печени.

Після пальпації виробляють перкуссию селезінки. Бо вона перебуває у оточенні органів, містять повітря (шлунок, киш- кі, легкі), необхідно застосовувати тишайшую перкуссию. Визначають вертикальний і пердне-задний розміри органу. 6Исследование 0прово- дится вагітною хворого на спині чи стоячи, соціальній та положе- нді правому боці. Для визначення верхньої та нижньої кордонів перекл- куссия проводиться у разі середньої пахвової лінії. Притуплення, відповідне местоположению селезінки, займає область від 9-ого до 11-ого ребра. Ширіну селезінки методом перкусії опре- роблять по 10-ому ребру чи паралельно йому за середині верти- кального розміру 6органа 0. Вона становить 4-7 див. У положенні на правом боці проперкутировать селезінку у здорових осіб не удает- ся 6, 0так як зміщується всередину черевної порожнини під своєї тя- жерстю. Поява притупленного перкуторного звуку у тому поло- жении дома селезінки - ознака збільшення (симптом Раго- зы).

- 38 -

Пальпацию _нирок .виробляють бимануально у двох положеннях хворого 6, 0горизонтальном і вертикальному (по Боткіну), притримай- ваясь загальних принципів глибокої пальпації. Для пальпації правої нирки ліву руку ладонной поверхнею накладають праву по- л 6о 0вину поперекової області відразу ж нижче 12-ого ребра. Злегка сог- нутые чотири пальця правої руки ставлять безпосередньо нижче ре- берной дуги кнаружи від краю прямий м'язи живота. Пальпацию про- водять паралельно хребту. При максимальному зближення рук під час видиху пальці правої руки сповзають донизу у разі уве- личения розмірів нирки або за її опущенні про 6щ 0уп 6ыв 0а 6ю 0т нижній полюс органу, рідше - всю нирку. Для пальпації лівої 6п 0очки ліва рука вр 6-а 0ча просувається під ліву половину попереку хворого, правої рукою здійснюється пальпация по описаної методиці. Збільшення нирки можна знайти при гидронефрозе, поликистозе, пухлини (гипернефрома). Опущення нирок (нефроптоз) то, можливо різної виразності: I ступінь - прощупується нижній полюс нирки, II - нирка прощупується повністю, III - нирка прощупыва- ется цілком і зміщується до іншої половину черевної порожнини (щодо позвоночника).

Глибока пальпация буває значно утруднена при нали- чии рідини в черевної порожнини. І тут використовують толчко- образну, _баллотирующую пальпацию ., коли він кінчиками пальців правої руки виробляють поштовхи в передню черевну стінку, стара- ясь подибати той чи інший орган і тим самим відчути его.

Для визначення локальної хворобливості у певних точ- ках живота використовується _яка проникає пальпация. . Вона виробляється шляхом натискання одним пальцем, спрямованим перпендикулярно до черевній стінці. Найчастіше досліджуються аппендикулярная точка Мак-Бурнея (за українсько-словацьким кордоном нижньої і середній третини лінії, що з'єднує пупок з остю клубової кістки), пузырная точка (у місця пере- перерізу зовнішнього краю прямий м'язи життя й правої реберної ду- гі) і пилородуоденальная точка (розташована на два поперечних пальця вправо і вгору від пупка).

2П е р до у з сек. і я 0. Перкусія для дослідження органів брюш- іншої порожнини має обмежений застосування. Її використовують для визначення розмірів паренхіматозних органів (печінки, селезен- кі), про що вже було зазначено. Цей метод застосовують також і ви- явища вільної рідини в черевної порожнини. У положенні біль- ного лежачи на спині за наявності асциту кишковий звук, определяе- мый у сфері пупка, змінюється тупим в бічних відділах живота. У вертикальному становищі зона тупості зміщується в надлобковую про- ласть. Мінімальна кількість рідини можна знайти при появ- лении тупості 6между пупком і лобком 0в колено-локтевом становищі больного.

2А у з до у л и т а ц і це. 0 Застосування цього при иссле- довании черевної порожнини також обмежена. Він використовується для визначення перистальтики кишечника, що супроводжується про- разованием шумів. При посиленні перистальтики ці шуми посилюють- ся (непрохідність кишечника), при парезах кишечника (дифузійний перитоніт) перистальтические шуми зникають. Іноді можна выслу- шать шум тертя очеревини (периспленит, пери 6г 0епатит).

2ВАЖНЕЙШИЕ КЛІНІЧНІ СИНДРОМИ, ВИНИКАЮЧІ ПРИ

2ЗАБОЛЕВАНИЯХ СЕРЦЕВО-СУДИННОЇ І ДИХАЛЬНОЇ СИСТЕМ

_НЕДОСТАТНІСТЬ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Недостатність кровообігу (серцево-судинна недос- таточность) - патологічне стан, у якому сердечно-со- судистая система має не здатна забезпечити організм необхідним до- личеством кисню і поживних речовин задля збереження нір- мального тканинного обмена.

- 39 -

У практичній роботі використовується класифікація недоста- точності кровообігу, запропонована Г.Ф.Лангом (1935 г.):

I. Гостра недостатність кровообращения

1.Сердечная (лево- і правожелудочковая)

2.Сосудистая (непритомність, колапс, шок)

II.Хроническая недостатність кровообращения

1.Сердечная

2.Сосудистая

2Острая серцева недостатність 0 виникає внаслідок гостро що розвивається падіння сократительной здібності міокарда одне- го з шлуночків сердца.

_Гостра левожелудочковая недостатність . розвивається при раптовому зниженні сократительной функції лівого желудочка (при збереженні функції правого). У основі її лежить переповнювання зі- судів легких, перепорушення дихального центру, внаслідок чого розвивається ядуха (серцева астма) і набряк легких. Причи- нами цього стану найчастіше є інфаркт міокарда, гі- пертонический криз. Клінічно гостра левожелудочковая недоста- точність проявляється вимушеним становищем хворого - ортопноэ, ціанозом, частим пульсом малого наповнення (pulsus frequens et vacuus), безліччю вологих незвучных мелкопузырчатых хрипів в ліг- ких. Через пропотевания в просвіток альвеол плазми крові може розвинутися набряк легких: посилюється ядуха, подих стає клокочущим, виділяється багата піниста мокроту рожевою забарвлення- кі. Кількість вологих хрипів над легкими збільшується, появля- ются крупнопузырчатые хрипи. Набряк легких - цей стан, требу- ющее невідкладних лікувальних мероприятий.

_Гостра правожелудочковая недостатність . спостерігається при емболії легеневої артерії або її гілок тромбами з вен великого кола або з правих відділів серця. У хворих раптово частішає подих, з'являється ціаноз, почуття тиску і у грудної клітині. Пульс стає частим став і малим (pulsus frequens, parvus). Артеріальний тиск падає, венозне підвищується. По- є ознаки застою у великому колі кровообігу. Набуха- ют шийні вени, збільшується печінку. Цей стан також требу- ет термінової лікарської помощи.

2Острая судинна недостатність 0 виникає у разі порушення співвідношень між ємністю судинного русла і обсягом циркулі- рующей крові. Вона розвивається при зменшенні маси циркулюючої крові внаслідок гострої крововтрати, різкого зневоднення орга- низма або за падінні судинного тонусу. Кровообіг орга- новий, й у першу чергу мозку, зменшується. Гостра зі- судистая недостатність проявляється у вигляді непритомності, колапсу чи шоку. Непритомність це короткочасне падіння артеріального давши- ления пов'язана з цим розлад мозкового кровообігу, що супроводжується втратою свідомості, бледностью, частішанням куль- са малого наповнення. Непритомність виникає при сильному болевом чи психоемоційному роздратування (переляку), то, можливо ортостати- ческой природи. Колапс і шок спостерігаються під час травм, великих кровопотерях, опіках, интоксикациях, анафілаксії, зневодненні та інших патологічних станах. Їх характерно виражений- ное та тривалого зниження артеріального тиску з порушенням функції мозку та інших життєво важливих органов.

2Хроническая серцева недостатність 0 є наслідком зниження сократительной функції міокарда внаслідок очагового чи дифузійного його поразки (кардіосклероз, тривала гіпер- тензия, пороки серця, миокардиодистрофия). Вона призводить до паде- нию систолічного обсягу лівого, правого чи обох шлуночків серця, венозному застою у відповідній колі кровообращения

- 40 - і дистрофическим змін внутрішніх органів. Суб'єктивно сірий- дечная недостатність проявляється передусім задишкою, яка спочатку відчувається лише за фізичної навантаженні, та був й у спокої. Ранніми об'єктивними ознаками серцевої недостатності є периферичний ціаноз, особливо губ і ногтевых лож (ак- роцианоз), тахікардія. Надалі з'являються вологі мелкопу- зырчатые незвучные ( " застійні " ) хрипи в нижніх відділах легких, набряки підшкірній клітковини, гідроторакс, гидроперикард, асцит, гепатомегалия.

Відповідно до класифікації М.Д.Стражеско і В.Х.Василенко (1935 р.) у розвитку хронічною серцевою недостатності наблю- даються три стадии.

У 2I стадії 0 ознаки недостатності кровообігу (задишка, тахікардія, ціаноз) відсутні у спокої й виходять лише один при фізичної нагрузке.

У 2II стадії 0 ці ознаки мають місце у стані спокою. Ця стадія поділяється на два періоду: 2А 0 і 2Б 0.

При недостатності 2IIА стадії 0 ознаки застою відзначаються в одному колі кровообігу - недостатність то, можливо левоже- лудочковой (задишка, ціаноз, тахікардія, напади серцевої аст- ми, особливо з ночам, " застійні " хрипи у легенях) чи правоже- лудочковой (задишка, ціаноз, тахікардія, гепатомегалия, перифери- ческие і полостные отеки).

2IIБ стадія 0 - це тотальна серцева недостатність з зазі- той в обох колах кровообращения.

2III стадія 0 характеризується постійним наявністю симптомів серцевої недостатності і дистрофічними змінами органів і тканин. Клінічними проявами останніх є жовтуха, асцит, кахексия, трофічні зміни шкіри (пігментація, язвы).

2Хроническая судинна недостатність 0 характеризується сни- жением тонусу гладкою мускулатури судинних стінок, що приво- дит до розвитку артеріальною гипотензии, порушення венозного повернення і надходженню крові з депо. У розвиток провідної ролі відіграє порушення регуляції судинного тонусу нейрогенной, ній- рогуморальной чи ендокринної природи, і навіть зміни гладких м'язів судинної стінки. Хронічна судинна недостатність то, можливо системної, як у процес залучаються чи біль- шинство судинних областей, й органи місцевої, наприклад, при варикозному розширенні вен кінцівок. Найбільш частими скаргами є загальна слабкість, підвищена стомлюваність, головний біль, похоло- дание і поколювання пальців рук і ніг. Зазначається блідість шкіри та слизових, " мармурова шкіра " (іноді лише з кінцівках), набряки вранці, зникаючі на своєму шляху; пульс зазвичай малого на- полнения, артеріальний тиск снижено.

_СИНДРОМ ПОРАЖЕНИЯ СЕРЦЕВОЇ МЫШЦЫ

Поразка м'язи серця можна спостерігати при цілий ряд па- тологических станів: інфаркт міокарда, миокардиты, дистрофії міокарда, кардіосклероз, кардіоміопатії. Всі ці стану пхе- рактеризуются цілком певної, різної клінічної карти- іншої, але мають значення і деякі загальні ознаки, які можна объеди- нитку в синдром поразки серцевої мышцы.

Як відомо, міокард має низку специфічних функцій. Це автоматизм, збуджуваність, провідність і сократимость. У за- висимости від локалізації поразки серцевого м'яза можуть метушні- кать різні прояви цього синдрому. Так якщо про- водящей системи серця спостерігаються різні аритмії, а пораже- ние кардіоміоцитів призводить до виникнення біль і зниження сік- ратительной здібності серця. Останнє призводить до розвитку синдрому серцевої недостатності, прояви якого було з- ложены ранее.

- 41 -

2Ж а л про б и 0. Хворі із поразкою м'язи серця можуть жало- ваться на болю, неприємні відчуття у серце різноманітного пхе- рактера, на серцебиття, перебої у роботі серця. Болі можуть бути стенокардитическими (стискаючими, приступообразными, локали- зующимися за грудиною, иррадиирующими у ліві руку, під лопат- ку), і навіть ниючими, колющими, тривалими, з локалізацією пре- майново у верхівки серця, зазвичай, без иррадиации.

2О з м от р 0. Під час огляду виявляються ознаки, характерні для недостатності кровообігу (викладені у попередньому разде- ле).

2П а л т п а ц і це 0. При пальпації пульсу можуть виявляти- ся різні порушення як ритму (pulsus irregularis): экстрасисто- лія, мерцательная аритмія та інших.; частоти (pulsus frequens, pulsus rarus).

2П е р до у з сек. і я 0. У результаті зниження сократительной функ- ции міокарда розміри серця (відносної серцевої тупості) збільшуються в поперечнику. Особливо усунення кнаружи лівої кордону відносної серцевої тупості (оскільки частіше страждає міокард лівого желудочка, унаслідок чого розвивається його дилатация).

2А у з до у л и т а ц і це 0. На верхівці серця відзначається ос- лабление I тону, обумовлене передусім м'язовим його компо- нентом, в тому числі підвищеним наповненням дилатированного лівого желудочка. Характерним ознакою поразки м'язи серця є систолический шум нагорі, не проводиться межі проек- ции серця. Цей шум зобов'язаний своїм походженням поразці па- пиллярных м'язів, але, можливо і дилатационным, оскільки вследс- твие збільшення лівого желудочка розвивається відносна не- достатність мітрального клапана. У цьому виникають і інші симптоми митральной недостатності, що докладно викладено у відповідній розділі пособия.

Скорочувальний міокард правого желудочка уражається рідко, але це відбувається, то відзначається ослаблення I тону, а иног- та й поява систолічного шуму, біля підніжжя мечевидного від- паростка. Механізм цих проявів аналогічний описаного для лево- го желудочка.

Для поразки м'язи серця характерно поява патологи- ческого, " маятникообразного " , ритму: I тон за силою дорівнює II, па- узи між тонами однакові з допомогою укорочення диастолы.

При важкому поразку міокарда можливо поява " ритму галопу " , старі автори називали " криком серця про допомогу " . Механізм освіти цього ритму (що може бути протодиас- толическим - з допомогою освіти III тону, чи пресистолическим - коли є IV тон) викладений у розділі " Дослідження сердеч- но-сосудистой системи " .

2Диагностика синдрому 0. Найбільш достовірними ознаками по- ражения серцевого м'яза є: аритмічний пульс, усунення кнаружи лівої кордону відносної серцевої тупості, ослабле- ние I тону нагорі і систолический шум, не проводиться за межі проекції серця, і навіть " маятникообразный " ритм чи " ритм галопу " .

2Дополнительные методи дослідження 0. На электрокардиограмме спостерігаються різні як ритму і провідності, і навіть ознаки недостатності коронарного кровообращения.

Рентгенологически відзначається розширення тіні серця в попці- речнике, ослаблена, іноді аритмічна його пульсация.

Эхокардиографическое дослідження дозволяє визначити на- рушения загальної площі і локальної сократимости міокарда (гипокинезию, акинезию, дискинезию), його гіпертрофію чи стоншення, дилатацию порожнин серця, пов'язану з цим недостатність клапанов.

- 42 -

_СТЕНОЗ ЛІВОГО АТРИО-ВЕНТРИКУЛЯРНОГО ОТВЕРСТИЯ

(Stenosis ostii atrio-ventricularis sinistri)

Cтеноз лівого атрио-вентрикулярного отвори (мітральний стеноз) є найпоширенішим придбаним пороком серця. Практично в усіх випадках воно розвивається внаслідок ревматичного эндокардита.

Суть анатомічних змін в зрощенні стулок клапана по вільному краю, склерозировании їх і сухожильных ні- тей. Клапан набуває вигляду воронки чи діафрагми з вузьким від- верстием в середине.

2И 0з 2менения гемодинамики. 0Площадь лівого атрио-вентрикулярно- го отвори у здорових осіб становить 4-6 кв.см. Істотні гемодинамические порушення розвиваються, коли поперечне перетин отвори зменшується до $1,5 кв.см. Звуження мітрального отверс- тия створює перешкода для вигнання крові з лівої передсердя, яке переповнюється кров'ю (що залишилася в предсердии і поступу- ющей по на легеневий венам).

Задля більшої нормального кровенаполнения лівого желудоч- ка включається ряд компенсаторних механізмів. Через недостатньо- го спорожнювання лівого передсердя розвивається його тоногенная ді- латация, не може його систола. Компенсація з допомогою прискорення струму крові через звужене отвір забезпечується гіпертрофією лівого передсердя. Недостатність механізму компенсації веде до миогенной дилатации передсердя і зростання тиску у ньому і далі в легеневих венах, капілярах, артериолах і легеневої арте- вдз. Розвивається пасивна, ретроградна легенева гипертензия.

Подальше зростання тиску у лівій предсердии і легеневих ве- нах внаслідок роздратування барорецепторов викликає рефлекторне звуження артериол (рефлекс Кітаєва). Функціональне звуження ле- гочных артериол веде до чогось великого підвищенню тиску в ле- гочной артерії, що може досягати 180-200 мм рт.ст. Така легенева гіпертензія називається активної. Градієнт тиску між- ду легеневої артерією і лівих передсердям у здорових і за пас- сивной легеневої гіпертензії рівний 20-25 мм рт.ст., різко повели- чивается. Рефлекс Кітаєва охороняє легеневі капіляри від надмірного підвищення тиску і выпотевания рідкої частини крові в порожнину альвеол. Тривалий спазм артериол веде до розвитку проліферації гладкою мускулатури, утолщению середньої оболонки, звуження просвітку і дифузійною склеротическим змін разветв- лений легеневої артерії. Отже створюється другий бар'єр на шляху кровотока.

Включення цього бар'єра збільшує навантаження на правий ж- лудочек, що викликає його гіпертрофію, та був і дилатацию. Зна- чительный підйом тиску в легеневої артерії і право желудочке утрудняє спорожнення правого передсердя, що зумовлює зростанню тиску у його порожнини та розвитку гіпертрофії. Надалі нас- тупает ослаблення правого желудочка розвивається декомпенсація великим колу кровообращения.

2Ж а л про б и 0, запропоновані хворими з митральным стенозом, пов'язані із у своїй серцевої недостатністю. Суб'єктивні прояву даного пороку (залежні тільки від по- ражения клапани й внутрисердечной гемодинамики) отсутствуют.

2О з м от р 0. При розвитку пороку у дитячому віці можна відзначити наявність серцевого горба. Гіпертрофія правого желудочка проявляється видимим на очей сердечним поштовхом і эпигастральной пульсацией.

2П а л т п а ц і це 0. При дослідженні пульсу часто обнаружи- вается симптом Попова: менше наповнення пульсу на лівої руке

- 43 - (pulsus differens) внаслідок стискання підключичної артерії збільшеним лівим передсердям. Пульс то, можливо неритмичным (pulsus irregularis) - у своїй пороці часто розвивається мерца- тельная аритмия.

При ощупывании прекордиальной області відзначається наявність серцевого поштовху, діастолічний тремтіння ( " котяче мурлы- канье " ) у верхівки серця, як пальпаторный еквівалент низкочас- тотного діастолічного шуму. У эпигастральной області обнаружи- вается пульсація, що з гіпертрофією правого желудочка.

2П е р до у з сек. і я 0. Зазначається усунення правої кордону отно- сительной серцевої тупості кнаружи внаслідок дилатации правого желудочка і верхньої межі вгору рахунок збільшення лівого предсердия.

2А у з до у л и т а ц і це 0. Характерні аускультативные прояв- ления мітрального стеноза виявляються нагорі серця й в міс- ті прикріплення 4-ого ребра до грудине.

Найбільш постійним знаком є посилення I тону ( " грюкання " I тон), що з малим диастолическим напол- нением лівого желудочка.

Патогномоничным ознакою даного пороку є " митраль- ный щиголь " чи тон відкриття мітрального клапана, зобов'язаний сво- їм походженням коливань зрощених і склерозированных ство- рок клапана на початку наповнення лівого желудочка. Іноді " мст- ральный щиголь " краще выслушивается не так на верхівці серця, а місці проекції мітрального клапана. При різке обмеження під- вижности клапана " мітральний щиголь " може отсутствовать.

Поєднання " хлопающего " I тону, II тону і тону відкриття мст- рального клапана створює своєрідну мелодію тричленного ритму - " ритму перепели " .

На верхівці серця выслушивается шум, що починається за " митральным клацанням " і котрий обіймає зазвичай всю диастолу. По конфи- гурации він убывающенарастающий (сідлоподібний). Початкова частина шуму (в протодиастоле) обумовлена проходженням крові через су- женное митральное отвір під впливом градієнта тиску між- ду лівим передсердям і желудочком. Шум слабшає до середини ді- астолы принаймні вирівнювання тиску в пустотах, потім знову посилюється (в пресистоле) у зв'язку з прискоренням кровотоку у час систоли передсердь. Слід зазначити, що пресистоли- ческая частина шуму не выслушивается за наявності мерцательной аритмії, т.к. у разі систола передсердь отсутствует.

З серця відзначається акцент II тону на легеневої артерії, обумовлений гіпертензією малого кола кровообігу, та її розщеплення внаслідок подовження систоли гіпертрофований- ного правого желудочка.

На легеневої артерії можна вислухати діастолічний шум (шум Грехема-Стилла). Він утворюється за значного розширенні стовбура легеневої артерії внаслідок вираженої гіпертензії (розвивається відносна недостатність клапана легеневої артерии).

2Диагностика пороку 0. Діагноз мітрального стеноза ставиться на підставі достовірних (прямих) ознак: усунення верхньої гра- ницы відносної серцевої тупості вгору (збільшення лівого передсердя), " ритм перепели " , діастолічний шум нагорі серця, наголос й розщеплення II тону на легеневої артерии.

2Дополнительные методи дослідження 0. При рентгенологическом дослідженні визначається " митральная конфігурація " серця: сглаженность талії, збільшення лівого передсердя, обумовлений по відхилення контрастированного барієм стравоходу який у лівій бічний проекції (по дузі малого радіуса -менш як шести див); гіпертрофія право- го желудочка. Можливо кальцифікація мітрального клапана.

- 44 -

При электрокардиографическом дослідженні виявляються приз- наки гіпертрофії лівого передсердя: високий, " двогорбий " , широ- київ зубець Р ( " Р-mitrale " ), ознаки гіпертрофії правого желудоч- ка. Можливо наявність мерцательной аритмії, яка характеризується від- сутствием зубців Р, неоднаковими інтервалами R-R, наявністю хвиль фибрилляции передсердь в правих грудних отведениях.

Эхокардиографическое дослідження виявляє зменшення діас- толического розбіжності стулок мітрального клапана, зниження амплітуди їх руху, односпрямоване рух стулок в діас- толу (гаразд задня зміщується кзади, а при стенозе атрио-вент- рикулярного отвори більш масивна передня стулка тягне його у себе кпереди унаслідок їх зрощення), подовження часу ран- нього прикриття мітрального клапана. Можна бачити збільшення раз- міра порожнини лівого передсердя і гіпертрофію його міокарда (а при вираженому стенозе - підвищення розміру правого передсердя і правого желудочка), зменшення площі мітрального отвори. При допплеровском дослідженні визначається збільшення швидкості потоку раннього діастолічного наповнення лівого желудочка.

_НЕДОСТАТНІСТЬ МІТРАЛЬНОГО КЛАПАНА

(Insufficientia valvulae mitralis)

Ізольована недостатність мітрального клапана зустріч- ется рідко, частіше вона узгоджується з митральным стенозом. Этиологи- ческими чинниками органічної недостатності мітрального кла- пана то, можливо ревматизм, рідше атеросклероз, інфекційний ендо- кардит, сифіліс, травматичне ушкодження стулок і хорд. Фор- мирование ревматичної недостатності мітрального клапана про- виходить з допомогою укорочення стулок клапана, а вони часто й сухожиль- ных ниток, у майбутньому і завдяки сморщиванию клапани й отло- жению солей кальция.

2Изменения гемодинамики 0. Неповне змикання стулок клапана обумовлює зворотний струм крові з лівої желудочка в предсер- дие під час систоли. У результаті регургитации у лівій предсердии накопичується більше, ніж у нормі, кількість крові, яке розтягує його стінки, наводячи до тоногенной дилатации. Оперуючи великим, ніж зазвичай, обсягом крові, ліве передсердя спорожняється з допомогою прискорення струму крові через атрио-вентрику- лярное отвір під час власної систоли, що забезпечує- ся компенсаторної гіпертрофією міокарда камеры.

Під час діастоли дуже багато крові вступає у ле- вый шлуночок. Внаслідок цього є і його тоногенная дилатация, та був і гіпертрофія. У цьому пороці дилатация ле- вого желудочка помітно переважає над гіпертрофією, т.к. від- сутствует велике опір (під час систоли лівий желудо- чек викидає кров у двох напрямах: в аорту й у ліве предсердие).

Далі в патологічний процес втягується малий коло кро- вообращения правий шлуночок, як було зазначено описано розділ " Мст- ральный стеноз " . Проте за митральной недостатності для лево- го передсердя гемодинамическая ситуація більш сприятлива: не відчуваючи великого опору під час діастоли, він у мень- ши ступеня гіпертрофується. Підвищення тиску в предсердии, а отже й у малих колі, не досягає такої рівня, як при стенозе, і виборча поразка правих відділів серця настає позд- нее.

2Ж а л про б 6, з 0пецифических при цьому пороку 6, 0не отмечается.

2О з м от р 0. Іноді може визуализироваться усунутий кна- ружи верхівковий поштовх. Рідше можна назвати наявність серцевого поштовху і эпигастральной пульсации.

- 45 -

2П а л и п а ц і це 0. Характерно виявлення усунутого і рас- ширенного верхушечного поштовху, можливо серцевого поштовху і эпи- гастральной (правожелудочковой) пульсации.

2П е р до у з сек. і я 0. Збільшення лівого передсердя проявляється зміщенням верхньої межі відносної серцевої тупості вгору, а збільшення лівого желудочка призводить до зміщення кнаружи лівої кордону серця. Іноді можливо усунення кнаружи і правої межі- цы відносної тупості серця (збільшення правого желудочка).

2А у з до у л и т а ц і це 0. На верхівці 2 0 серця выслушивается ослаблення I тону (до повного від його зникнення), яке пов'язана з відсутністю періоду замкнутого клапани й великим діас- толическим наповненням лівого желудочка.

Іноді нагорі серця выслушивается III тон, возникаю- щий внаслідок ослаблення тонусу міокарда лівого желудочка. Він тембром глуше, ніж тон відкриття мітрального клапана.

Найбільш характерним аускультативным ознакою митральной недостатності є систолический шум, що починається разом з I тоном або після нього та його проводиться в пахвову про- ласть. Цей шум виникає у зв'язки й з зворотним струмом крові в сіс- толу через неповністю закрите митральное отверстие.

З серця выслушивается зазвичай помірковано виражений- ный акцент II тону на легеневої артерії, що пов'язаний з підвищенням тиску у малих колі кровообращения.

2Диагностика пороку 0. Діагноз митральной недостатності ста- вится виходячи з усунення верхньої та скільки лівої кордонів серцевої ту- пості, ослаблення I тону і систолічного шуму нагорі, про- водящегося в пахвову область.

2Дополнительные методи дослідження 0. При рентгенологическом дослідженні визначається гіпертрофія лівого желудочка; " мст- ральная конфігурація " серця - сглаженность лівого контуру серд- ца у передній проекції; збільшення лівого передсердя по дузі великого радіуса (більше шести див), выявляемое у лівій бічний проек- ции. При значної регургитации крові під час рентгеноскопії можна побачити выбухание лівого передсердя в систолу желудочков.

На электрокардиограмме відзначаються ознаки гіпертрофії ле- вого передсердя (Р " mitralae " ). Виявляються ознаки гиперт- рофии лівого желудочка. При вираженої гіпертензії малого кола можливо поява ознак гіпертрофії правого желудочка.

Эхокардиографическое дослідження виявляє відсутність підлогу- ного змикання стулок мітрального клапана, збільшення амплітуди їх діастолічного руху, підвищення розміру порожнин лівого желудочка і лівого передсердя, гиперкинезию стінок лівого желу- дочка. При допплеровском дослідженні реєструється зворотний систолический струм крові в порожнину лівого передсердя (митральная регургитация).

_СТЕНОЗ ГИРЛА АОРТЫ

(Stenosis ostii aortae)

Цей порок є у ізольованому вигляді рідше, ніж у поєднані із аортальной недостатністю. Причиною аортального стеноза то, можливо ревматизм, і навіть атеросклероз, рідко - ін- фекционный эндокардит.

Анатомічні зміни зводяться до зрощенню фиброзно изме- ненных стулок аортального клапана, рубцовому звуження гирла аор- ти. Можливо кальциноз стулок клапана.

2Изменения гемодинамики 0. Перешкода нормальному току крові з лівої желудочка в аорту викликає включення низки компенсатор- ных механізмів. Насамперед подовжується систола лівого желудоч- ка, що сприяє більш повного його опорожнению. Збільшує- ся тиск у порожнини желудочка, зумовлюючи розвиток выражен-

- 46 - іншої його гіпертрофії. Великого збільшення обсягів лівого желудочка у своїй немає. Позаяк у компенсації провідної ролі гра- ет що ця, в функціональному відношенні сильна камера серця, порок тривалий час протікає без розладів кровообігу. Надалі настає ослаблення сократительной здібності ле- вого желудочка розвивається його миогенная дилатация. Це призводить до зростання кінцевого діастолічного тиску в желудочке і обус- ловливает підйом тиску у лівій предсердии, та був й у малому колі ( " митрализация " порока).

2Ж а л про б и 0. Хворі з аортальным стенозом можуть скаржитися на типові стенокардитические болю, виникаючі як у з малим сердечним викидом (абсолютна недостатність коронарного кровообігу), і з вираженої гіпертрофією міокарда лівого желудочка (відносна недостатність коронарного кровообра- щения). Серед інших скарг можна назвати запаморочення, головні болю, схильність непритомніти (у зв'язку з недостатністю мозго- вого кровообігу через малого серцевого выброса).

2О з м от р 0. Спостерігається блідість шкірних покровів, возмож- але, помірковано усунутий верхівковий толчок.

2П а л и п а ц і це. 0 Пульс повільний (pulsus tardus), рідкісний (pulsus rarus), при ослабленні міокарда то, можливо малим (pulsus parvus). Верхівковий поштовх резистентен, уширен, зміщений вліво. Зазначається систолічний тремтіння виходячи з серця справа, як пальпаторный еквівалент систолічного шуму на аорте.

2П е р до у з сек. і я 0. Ліва кордон серцевої тупості зміщена кнаружи. У результаті постстенотического розширення аорти може визначатися усунення кнаружи кордонів судинного пучка.

2А у з до у л т т а ц і це 0. На верхівці серця відзначається ос- лабление I тону (внаслідок гіпертрофії лівого желудочка і повы- шенного діастолічного його наполнения).

На аорті II тон ослаблений (через малої рухливості фиброзно змінених стулок аортального клапана), що зумовлює ак- цент II тону на легеневої артерии.

Основний аускультативный ознака такого пороку - грубий ін- тенсивный систолический шум на аорті, який з зі- судам шиї (котрий іноді за кістками черепа).

Систолічний і пульсовое артеріальний тиск зазвичай по- нижено, діастолічний - нормально.

2Диагностика пороку 0. Основні ознаки даного пороку - усі- ление верхушечного поштовху (як вияв гіпертрофії лівого ж- лудочка), ослаблення або відсутність II тону на аорті, грубий систолический шум там-таки, яке за сонних артериям.

2Дополнительные методи дослідження 0. При рентгенологическом обстеженні визначається " аортальне " конфігурація серця за рахунок концентрической гіпертрофії лівого желудочка. Нерідко можна бачити кальцифікація аортального клапана, розширення початковій частини аорты.

При электрокардиографии виявляються ознаки гіпертрофії ле- вого желудочка.

Эхокардиографическое дослідження виявляє зменшення амп- литуды систолічного розкриття, потовщення, обмеження подвиж- ности стулок аортального клапана. Добре видно гіпертрофія міо- карда лівого желудочка, зменшення площі аортального отверс- тия, дилатация висхідній частини аорти (постстенотическое расши- рение). При допплеровском дослідженні виявляється значне збільшення максимальної швидкості кровотоку гирлом аорты.

- 47 -

_НЕДОСТАТНІСТЬ ПОЛУЛУННОГО КЛАПАНА АОРТЫ

(Insufficientia valvulae aortae)

Причиною формування даного пороку то, можливо ревматизм (80% всіх випадків пороку), інфекційний ендокардит, сифилитичес- київ мезаортит, дифузійні захворювання сполучної тканини, трав- матическое ушкодження та інших захворювання. Крім органічної виділяють відносну недостатність клапана аор- ти, коли зміни самого клапанного апарату відсутні, од- нако, внаслідок значного розширення аортального отвори стулки клапана під час діастоли що неспроможні повністю це отверс- тие закрити. Така ситуація може виникнути при артеріальних гипертензиях, атеросклерозі і расслаивающей аневризмі аорти, при сифилитическом аортите.

Морфологічно аортальна недостатність проявляється раз- особистими змінами: фиброз, деструкція клапана, перфорація по- лулуний (особливо й у інфекційного эндокардита).

2Изменения гемодинамики. 0 Основні гемодинамические зрушення при даному пороці пояснюються зворотним струмом крові з аорти в лівий шлуночок під час його діастоли через неповністю закрите отвір. У цьому може повертатися від 5 до 50% і більше сіс- толического обсягу крові. У результаті відбувається тоногенная дилатация лівого желудочка. У зв'язку з перевантаженням обсягом разви- вается його гіпертрофія. Ступінь цієї гіпертрофії помірна, так як перевантаження тиском шлуночок не испытывает.

Завдяки зворотному току крові тиск у желудочке в нача- ле систоли швидко зростає рівня, який буде необхідний откры- тия аортального клапана. Фаза изометрического скорочення докору- чивается, а фаза вигнання подовжується, що забезпечує вигнання більшого обсягу крові з лівої желудочка. Як компенса- торного механізму виникає тахікардія, що зумовлює скорочення діастоли і зменшення кількості крові, возвращающей- ся в шлуночок. Оскільки весь тягар компенсації посідає сильний в функціональному відношенні лівий шлуночок, серце дли- тельное час справляється із підвищеною нагрузкой.

Надалі настає ослаблення сократительной способнос- ти лівого желудочка, розвивається його миогенная дилатация. У свя- зи зі збільшенням діастолічного обсягу желудочка зростає тиск у ньому. Формується відносна недостатність лівого атрио-вентрикулярного клапана - настає " митрализация " аор- тального пороку, розвивається недостатність кровообігу по малому кругу.

2Ж а л про б и 0. Хворі можуть скаржитися на болі у серці. Ці болю мають стенокардитический характер. До того ж часто отме- чаются відчуття посиленою пульсації сонних артерій, сердцебие- ние.

2О з м от р 0. При вираженої аортальной недостатності наб- людается блідість шкірних покровів, " танець каротид " , синхронне з пульсом на сонних артеріях погойдування голови (симптом Мюссе), пульсація радужек, м'якого неба, псевдокапиллярный пульс (симп- тому Квінке) -синхронне з пульсом зміна інтенсивності забарвлення- кі ногтевого ложа чи плями гиперемии після розтирання шкіри на лобі (пульсують не капіляри, а дрібні артериолы).

Під час огляду прекордиальной області, зазвичай, помітні усунутий кнаружи і вниз верхівковий поштовх і ретростернальная пульсация.

2П а л и п а ц і це 0. Пульс швидкий і високий (celer et altus), прискорений (frequens). Верхівковий поштовх зміщений, розлитої, усі- ленный.

- 48 -

2П е р до у з сек. і я 0. Ліва кордон серця значно зміщена кнаружи. Можливо усунення кнаружи кордонів судинного пучка (за рахунок розширення висхідній частини аорты).

2А у з до у л т т а ц і це 0. На верхівці I тон ослаблений (в свя- зи з гіпертрофією лівого желудочка та очі великою диастолическим на- полнением).

На аорті II тон ослаблений, іноді не выслушивается (що объ- ясняется відсутністю періоду замкнутого клапана), внаслідок чого- го визначається акцент II тону на легеневої артерии.

Основним аускультативным ознакою даного пороку є діастолічний шум, що виникає внаслідок зворотного потоку крові з аорти в лівий шлуночок. Шум з'являється відразу після II тону, зменшується за інтенсивністю до кінця діастоли, выслушивается на аорті й у точці Боткина-Эрба.

Нерідко на аорті можна вислухати і систолический шум, свя- занный з прискоренням струму крові через щодо вузьке для уве- личенного систолічного обсягу гирло аорти. За відсутності II тону поєднання цього шуму з диастолическим створює своєрідний " шум пильщика " , у якому, проти комбінованим аор- тальным пороком, зберігається переважання діастолічного компо- нента.

При дуже великі регургитации іноді вдається вислухати на верхівці пресистолический шум (шум Флинта), що виникає вследс- твие прикриття зворотним струмом крові стулки мітрального клапана, що створює відносний стеноз атрио-вентрикулярного отверс- тия.

При аортальной недостатності на стегнової артерії можна вислухати подвійний шум Виноградова-Дюрозье. При поступово усили- вающемся тиску стетоскопом чується спочатку систолический шум (внаслідок звуження просвітку артерії), та був короткий ніжний галасу диастоле (зворотний струм крови).

Систолічний артеріальний тиск при аортальной недоста- точності підвищується, а діастолічний знижується ( часом і не визначається зовсім), що зумовлює зростанню пульсового давши- ления.

2Диагностика пороку. 0 Основними діагностичними критеріями є усунення лівої кордону серця кнаружи (дилатация лівого желудочка), ослаблення II тону на аорті і діастолічний шум на аорті й у точці Боткина-Эрба, описані судинні симптомы.

2Дополнительные методи дослідження 0. Рентгенологически выяв- ляется дилатация і гіпертрофія лівого желудочка. Серце приобре- тане " аортальну конфігурацію " , з підкресленою талією (форма " сидить качки " ). Збільшення лівого желудочка у своїй пороці ви- ражено значно більше, аніж за стенозе гирла аорти. Выявля- ются скорочення серця з великою амплитудой.

На электрокардиограмме є ознаки гіпертрофії лівого желудочка.

Эхокардиографическое дослідження дозволяє зафіксувати відсутність повного змикання стулок аортального клапана в діас- толу, збільшення діаметра й пожвавлення пульсації стінок аорти, ді- латацию порожнини і гиперкинезию стінок лівого желудочка, диасто- лическое тремтіння передній стулки мітрального клапана (ультраз- вуковой еквівалент шуму Флинта). При допплеркардиографии опреде- ляется ретроградний діастолічний кровотік в выносящем тракті лівого желудочка.

_НЕДОСТАТНІСТЬ ТРИСТУЛКОВОГО КЛАПАНА

(Insufficientia valvulae tricuspidalis)

До этиологическим причин трикуспидальной недостатності ставляться ревматизм, інфекційний ендокардит, травматичне ушкодження клапана.

- 49 -

Розрізняють органічну і відносну недостатність. У першому випадку є морщення, скорочення стулок, папилляр- ных м'язів і сухожильных хорд. Проте деформація клапана немає значно вираженої, обызвествления звичайно відбувається. При відносної недостатності морфологічні зміни клапана відсутні, а стулки неповністю перекривають праве ат- рио-вентрикулярное отвір через те, що сухожильное кільце різко растянуто при значної дилатации правого желу- дочка (в хворих з митральными пороками).

2Изменения гемодинамики 0. Неповне змикання стулок клапана викликає зворотний струм крові із правої желудочка в праве перед- седие під час систоли. Передсердя переповнюється кров'ю (регур- гитация і надходження з порожніх вен), що веде для її дилатации. У правий шлуночок надходить цей збільшений обсяг крові, внаслідок чого воно розширюється. Оскільки праві відділи серця в функціональному відношенні є слабкими, досить швидко нас- тупает декомпенсація, що виявляється венозним застоєм у великому колі кровообращения.

2Ж 0 2а 0 2л 0 2о 0 2б 0, притаманних такого пороку, не существует.

2О з м от р 0. Зазначається набухання і пульсація шийних вен (позитивний венний пульс) внаслідок регургитации крові з правого желудочка в праве передсердя і далі в порожнисті і яремні вены.

У прекордиальной області, може спостерігатися серцевий поштовх як вияв гіпертрофії правого желудочка і эпигастральная (правожелудочковая) пульсация.

2П а л и п а ц і це 0. Характерним служить наявність серцевого поштовху і эпигастральной пульсации.

2П е р до у з сек. і я. 0 Права 2 0 кордон відносної серцевої тупості зміщується кнаружи (дилатация правого желудочка).

2А у з до у л т т а ц і це 0. Біля основи 2 0 мечевидного відростка визначається ослаблення I тону (відсутність періоду замкнутого клапана, велике діастолічний наповнення правого желудочка), самостійний систолический шум (регургітація крові в предсер- дие).

2Диагностика пороку 0. Діагностичні критерії даного пороку - набухання і пульсація шийних вен, ослаблення I тону і систоли- ческий шум біля підніжжя мечевидного отростка.

2Дополнительные методи дослідження 0. Рентгенологически отме- чается збільшення правого передсердя і правого желудочка.

На электрокардиограмме може бути ознаки гіпертрофії пра- вого передсердя ( " Р-pulmonalae " ) - збільшення амплітуди зубця Р, ознаки гіпертрофії правого желудочка.

Эхокардиографическое дослідження дає можливість прозирнути велику амплітуду і різноспрямований рух стулок трикуспидального клапана, і навіть дилатацию правого желудочка і передсердя, усі- ленну пульсацію їх стінок, відсутність повного систолічного змикання стулок клапана. При допплеровском дослідженні фикси- руется трикуспидальная регургітація (зворотний систолический струм крові в праве предсердие).

_СИНДРОМ ДИХАЛЬНОЇ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Дихальна недостатність - стан організму, при до- тором не забезпечується підтримку нормального газового складу крові, або вона досягається з допомогою посиленою роботи апарату зовнішнього дихання, що призводить до зниження функціональних возмож- ностей организма.

При дихальної недостатності (ДН) нормальний газовий склад крові тривалий час забезпечується завдяки включенню компенсаторних механізмів: збільшення хвилинного обсягу дыхания

- 50 - з допомогою глибини і частоти його, почастішання серцевих скорочень, збільшення серцевого викиду, посилення виведення пов'язаної уг- лекислоты і недоокислених продуктів обміну нирками, підвищення змісту гемоглобіну і кількість еритроцитів, що підвищує кисневу ємність крови.

Розрізняють центрогенную (у разі порушення функції дихального центру), нервово-м'язову (при розладі діяльності дыха- тільних м'язів, рухових нервів і нервово-м'язових синапсів), торакодиафрагмальную (при розладі біомеханіка дихання внаслідок перелому ребер, кифосколиоза, високого стояння диаф- рагмы, поширених плевральних зрощень) і бронхолегочную (при патологічних процесів у легень і дихальних шляхах) ДН.

2Бронхолегочная ДН 0 то, можливо обструктивної, рестриктивной і смешанной.

Поразка дихальних шляхів супроводжується частковим чи повним порушенням прохідності (інородне тіло, набряк слизової, бронхоспазм, сдавление пухлиною, закупорка секретом бронхіальних залоз), що веде до _обструктивної ДН .. _Рестриктивная форма . може бути викликана зменшенням дихальної поверхні при гострої чи хронічної пневмонії, емфіземі, пневмосклерозе, резекції легко- го або його частки та інших состояниях.

Існують три механізму порушення зовнішнього дихання, веду- щих до дихальної недостатності: порушення альвеолярной венти- ляции, порушення вентиляционно-перфузионных відносин також наруше- ние дифузії газів через альвеолярную мембрану.

Вирізняють гостру і хронічну ДН. Гостра виникає у тече- ние декількох хвилин чи годин при гострих захворювань і пораже- ниях дихальної системи або за загостренні хронічних заболе- ваний. Хронічна ДН розвивається при хронічних захворюваннях системи дихання протягом кількох місяців, і років, набуваючи при обострениях хвороби ознаки острой.

Найбільш раннім ознакою дихальної недостатності явля- ется задишка. З іншого боку хворі відзначають слабкість при значитель- іншої, та був та її невеличкої фізичної навантаженні, зниження работос- пособности. Надалі з'являється відчуття нестачі повітря, відзначається дифузійний ( " теплий " ) цианоз.

При обструктивної ДН задишка мінлива, більшою мірою утруднений видих, можливі напади ядухи. При физикальном исс- ледовании виявляються ознаки бронхоспастического синдрома.

При рестриктивной ДН задишка инспираторная чи змішана, наростає які і тримається постійно. Ціаноз виражений замет- але, особливо у слизових, зберігається постійно. Над легкими выслушивается ослаблене дыхание.

Розрізняють 2три рівня тяжкості 0 дихальної недостаточности:

_1. Прихована (бессимптомная) ДН . немає у спокої та выявля- ется лише за фізичної навантаженні, яка демонструє зменшення функціональних резервів дихальної системи (задишка виникає при які раніше навантаженнях, частота та глибина ды- хания у спокої звичайна, ціаноз з'являється тільки після фізичної навантаження, пульс не учащен).

_2. Компенсована ДН ., коли він компенсаторні механиз- ми (гіпервентиляція, прискорення кровотоку, збільшення маси эрит- роцитов і гемоглобіну) забезпечують нормальний газовий склад артеріальною крові, але за фізичної навантаженні виникає деком- пенсация (задишка з'являється при звичайних навантаженнях, частота дыха- ния 24-28 один хвилину, подих поверхове, чіткий ціаноз, є схильність до тахикардии).

_3. Декомпенсированная ДН ., коли нормальний газовий склад крові не забезпечується навіть за умов спокою через недостаточ-

- 51 - ности компенсаторних механізмів (стала задишка, поверхност- ное подих із частотою більш 28 один хвилину, різко виражений дифузійний ціаноз, значна тахикардия).

Хронічна дихальна недостатність свого розвитку проходить стадії прихованої, вираженої і легочно-сердечной недоста- точності. Останній стадії спостерігається формування так назы- ваемого _ " легеневого серця " . (збільшення правих його відділів), раз- витие застійних явищ у великому колі кровообігу (перифе- рические набряки, гепатомегалия).

2Дополнительные методи дослідження 0. ДН проявляється различ- ными порушеннями функції зовнішнього дихання. Для обструктивної форми характерно зниження обсягу форсованого видиху при пнев- мотахометрии, збільшення функціональної залишкової ємності ліг- ких, зниження індексу Тиффно. Життєва ємність легень у цьому разі змінюється мало. При рестриктивной формі відзначається знизу- ние життєвої ємності легких, функціональної і загальної ємності легких. Індекс Тиффно зберігається у межах норми. Змішана форма характеризується поєднанням перелічених змін функції зовнішнього дыхания.

_СИНДРОМ УЩІЛЬНЕННЯ ЛЕГЕНЕВОЇ ТКАНИ

Під ущільненням легеневої тканини розуміється появу у ліг- кому різних за величині безповітряних ділянок, як воспали- тельной, і невоспалительной природи. Втрата легкості за рахунок запалення спостерігається при пневмонії. Залежно від ве- машкари ураженої частини ущільнення легеневої тканини то, можливо осередковим (кілька часточок) і долевым.

2При пайовому (сегментарном) ущільнення 0, характерне для кру- позной пневмонії, вся частка (сегмент) легкого вражена воспали- тельным процесом, які є в одній стадії розвитку, що обумовлює відповідну симптоматику.

2Ж а л про б и 0. Значна частина коштів легкого не бере участь у ды- хании, тому розвивається гостра дихальна недостатність, що характеризується задишкою, відповідної просторості поражения.

2О з м от р 0. Можливо наявність цианоза. Зазначається зниження рухливості ураженої боку грудної клітини за дыхании.

2П а л и п а ц і це 0. У стадії розпалу голосове тремтіння над ураженої часткою усилено.

2П е р до у з сек. і я 0. На початку процесу, на стадії припливу, коли відбувається набряк і інфільтрація легеневої тканини, але частка ще зберігає легкість, з неї визначається притупленно-тимпани- ческий перкуторный звук.

У стадії розпалу (власне ущільнення) перкуторный звук стає тупим. Саме тоді залежно від локалізації про- цесса (верхня чи нижня частка) утруднено визначення верхньої чи нижньої межі легкого. Зменшується рухливість легеневого края.

У стадії дозволу, коли відбувається розсмоктування экссуда- так і відновлення легкості легкого, знову визначається при- тупленно-тимпанический звук, перехідний у міру видужування хворого на ясний легочный.

2А у з до у л и т а ц і це 0. У початковий період над ураженої часткою визначається ослаблене внаслідок зниження эластическо- го напруги легеневої тканини везикулярне дихання і він крепитация.

У період розпалу, коли формується однорідна зона уплот- нения між великим бронхом і периферією легкого, выслушивается бронхіальне подих. Визначається позитивна бронхофония.

Принаймні розсмоктування экссудата бронхіальний подих сменя- ется ослабленим везикулярным (яке за видужанні перехо- дит в везикулярне), выслушивается крепітація і вологі мелкопу- зырчатые хрипы.

- 52 -

2Диагностика часткового ущільнення 0. Диагностически найбільш значимими симптомами є тупий перкуторный звук, над зоною поразки, і навіть посилення голосового тремтіння, бронхіальний дихання і він позитивна бронхофония.

2Очаговое ущільнення 0, найчастіше що надибуємо при оча- говой пневмонії, характеризується наявністю в легкому конгломератів які зливаються осередків (запалення, пневмосклероза), між якими зберігаються ділянки нормальною або эмфизематозной легеневої тканини. Тому при зливальному поразку частки чи сегмента легкого спостерігається картина, яка від симптоматики часткового уплотне- ния при крупозної пневмонии.

2Ж а л про б и 0. Задишка як свідчення дихальної недостатності з'являється лише за зливальному поразку цілої частки легкого. Специ- фических при цьому синдрому скарг нет.

2О з м от р 0 і 2 0 2п а л и п а ц і це 0, зазвичай, не виявляють змін. При зливальному поразку частки (часткою) легкого спостерігає- ся відставання хворий половини при дыхании.

2П е р до у з сек. і я 0. За наявності досить великого (більш 4 див в діаметрі) ущільнення (сливная очагове пневмонія), распо- ложенного близько до грудної клітини, виявляється тупий (чи притуплений) перкуторный звук над ураженим ділянкою. Дані топографічної перкусії залежить від поширеності поразки, і при невеликій ділянці ущільнення можуть змінювати- ся.

2А у з до у л т т а ц і це 0. Над 2 0 зоною 2 0 очагового 2 0 ущільнення выслушивается жорстке подих (іноді ослаблене везикулярне) і гучні вологі дріднопузирчасті хрипи. Жорстке дихання дано- іншої ситуації утворюється внаслідок накладення везикулярного, выс- лушиваемого над оточуючої осередок ущільнення тканиною легкого, на бронхіальна у самому очаге.

2Диагностика очагового ущільнення 0. Доказательными ознаками синдрому є притуплення перкуторного звуку і вологі звуч- ные дріднопузирчасті хрипи і натомість жорсткого дихання. Надзвичайно важливо, що з невеличкому розмірі ділянки очагового ущільнення легеневої тканини єдиним физикальным ознакою цього синдрому може бути гучні вологі дріднопузирчасті хрипы.

2Ателектаз 0 (ущільнення легеневої тканини невоспалительной при- пологи) - це спадение легкого або його частини, бачимо при припинення доступу повітря на альвеолы.

За походженням ателектаз буває _компрессионным . (сдавление легкого скупченням рідини чи повітря на плевральної порожнини, великий пухлиною чи збільшеними лімфатичними вузлами), _обту- _рационным . (закриття просвітку бронха зсередини пухлиною, скупченням мокроти), _контрактильным . (під час травм чи під час операцій внаслідок бронхоспазма і припливу крові в капіляри), і навіть _дистензионным . (функціональним) грунті слабкості дихальних рухів у ослаблених хворих із зниженням тонусу дихальних мышц.

Розрізняють сповнений спокус і неповний ателектаз.

2Ж а л про б и 0. За повної ателектазе і вимиканні з дихання значній своїй частині легкого розвивається дихальна недостаточ- ность, і скаржаться на одышку.

2О з м от р 0. Дані огляду залежить від величини спавшегося ділянки легкого. При значної величині ателектаза вражена сторона може бути зменшена у розмірі, відстає при подиху, міжреберні проміжки втягнуті, сужены.

2П а л и п а ц і це 0. За повної ателектазе голосове тремтіння не визначається. При неповному, коли бронхіальна прохідність частково збережена, може відзначати його посилення (зона компрес- сионного ателектаза над рівнем рідини в плевральної полости).

- 53 -

2П е р до у з сек. і я. 0 При 2 0 дослідженні 2 0 сердечно- судинної системи у разі великого за величиною ателектаза відзначається сме- щение кордонів відносної серцевої тупості в уражену сторо- ну внаслідок усунення серця й средостения. Над зоною повного ателектаза визначається тупий перкуторный звук, а при неповному - притупленно-тимпанический. Топографічна перкусія виявляє зміна меж упорядкування і обмеження рухливості нижнього легеневого края.

2А у з до у л и т а ц і це 0. За повної ателектазе подих рез- до ослаблене чи взагалі не прослуховується, а при частково сохра- ненной прохідності бронха выслушивается ослаблене бронхиаль- ное подих, трапляється позитивна бронхофония.

2Диагностика ателектаза 0. Синдром діагностується на основа- нді появи тупого (чи притупленного) перкуторного звуку, від- сутствия голосового тремтіння, ослаблення (або відсутність) дыха- ния і бронхофонии.

2Дополнительные методи дослідження 0. Рентгенологически вос- палительное ущільнення легеневої тканини проявляється осередками потім- нения відповідними всієї частці, окремих сегментів чи доль- кам. При ателектазе спостерігається більш-менш гомогенна тінь, звужені межреберья, усунення средостения в уражену бік, усунення серця на вдиху убік ателектаза, на видиху - в здорову (симптом Гольцкнехта-Якобсона).

_СИНДРОМ ЕМФІЗЕМИ ЛЕГКИХ

Емфізема легких - цей стан їх підвищеної легкості рахунок зменшення еластичності легеневої тканини і перерастяжения альвеол. Розрізняють гостре і хронічну здуття (эмфизему) ліг- ких.

_Гостра емфізема . виникає при раптовому порушенні коли б- мости бронхів (напад бронхоспазма). У цьому відбувається годину- тичная їх обтурація, збільшується опір току повітря, особливо під час видиху, підвищується внутриальвеолярное давле- ние, що призводить до різкого розширенню альвеол. Гостра эмфизе- мало проходить після усунення її причини не призводить до анатоми- ческим изменениям.

_Хронічна емфізема . легких зазвичай виникають в хворих з обструктивными захворюваннями (хронічний бронхіт, бронхіальна астма), що в осіб, граючих на духових музичні інструменти, у склодувів, літньому віці, коли альвеоли закономірно ті- ряют еластичність. При хронічної емфіземі внаслідок истонче- ния грунті перерастяжения альвеолярні перегородки можуть раз- рушаться, створюючи великі бульки (буллезная эмфизема).

2Ж а л про б и 0. При хронічної емфіземі розвивається задишка, має переважно экспираторный характер.

2О з м от р 0. Грудна клітина бочкообразной форми, екскурсії ребер зменшено чи немає, що різко контрас- тирует з активної участі в акті дихання м'язів плечового пояса.

2П а л и п а ц і це 0. Голосове тремтіння рівномірно ослаблене обох сторон.

2П е р до у з сек. і я 0. Зазначається зменшення до исчезно- вения зони абсолютної тупості серця. Над всієї поверхнею ліг- ких - коробковий перкуторный звук. Верхівки легких розташовані вище, ніж у нормі, нижню межу опущене, рухливість легеневого краю значно знижена обох сторон.

2А у з до у л т т а ц і це. 0 Над всієї поверхнею легких выс- лушивается ослаблене везикулярне дыхание.

2Диагностика емфіземи 0. Визначальне значення для діагностики синдрому має бочкообразная грудної клітки, наявність коробочного перкуторного звуку, ослаблення везикулярного подиху і голосово- го тремтіння над всієї поверхнею легких.

- 54 -

2Дополнительные методи дослідження 0. При емфіземі легких розвивається змішана форма ДН, тому знижується життєва їм- кістку легких, збільшується залишковий обсяг, знижуються показу- тели пневмотахометрии (потужність видиху, меншою мірою - мощ- ность вдоха).

Рентгенологически виявляється підвищена легкість легких, низька стояння діафрагми, обмеження її рухливості. Зазначається горизонтальне розташування ребер, широкі міжреберні промежут- ки.

_БРОНХОСПАСТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Бронхоспастический синдром - це симптомокомплекс, обуслов- ленний наступаючим звуженням просвітку бронхів, пов'язаних із спаз- мом їх гладкою мускулатури, набряком слизової і гиперсекрецией бронхіальних залоз. Він утворюється в хворих на астму, на хронічний бронхіт, при алергічних станах, при отрав- лениях фосфорорганическими соединениями.

Клінічно бронхоспастический синдром характеризується приз- наками гострого здуття (емфіземи) легень і аускультативной симп- томатикой, що з звуженням просвітку бронхов.

2Ж а л про б и 0. Хворі 2 0жалуются 2 0 на 2 0 экспираторную 2 0 задишку, напади удушья.

2О з м от р 0. Під час нападу бронхоспазма хворі прини- мают вимушене становище: сидячи чи стоячи з упором на руки. Від- мечается ціаноз, набухання шийних вен. Грудна клітина розширено, як у стані постійного вдиху. Над- і подключичные ямки згладжені, межреберья розширено, дихальні екскурсії легких ог- раничены. Подих часте, вдих короткий, зазвичай через рот, видих подовжений і затруднен.

2П 0 2а 0 2л 0 2ь 0 2п 0 2а 0 2ц 0 2и 0 2я 0. Голосове тремтіння ослаблено.

2П е р до у з сек. і я 0. Над всієї поверхнею легких визначає- ся коробковий перкуторный звук. Спостерігається високе положення верхівок легких, усунення вниз нижнього краю, обмеження його подвижности.

2А у з до у л т т а ц і це 0. Подих ослаблене везикулярне. Часто взагалі неможливо визначити основний дихальний шум через надлишок сухих свистячих хрипов.

2Диагностика бронхоспазма. 0Наиболее характерними ознаками є подовжений ускладнений видих, ослаблене дихання і він су- хие свистячі хрипи над всієї поверхнею легких.

2Дополнительные методи дослідження 0. Дані дослідження функції зовнішнього дихання, і навіть рентгенологічні, аналогічні даним при емфіземі легких.

_СИНДРОМ ПОРОЖНИНИ У ЛЕГЕНЕВОЇ ТКАНИ

Освіта порожнини в легкому відбувається внаслідок абсце- дирования пневмонії, при туберкульозі (каверна), зазвичай, в зоні ущільнення легкого. Тому в хворих спостерігаються одновре- менно ознаки ущільнення легеневої тканини і полостные симптоми, причому виявлення останніх можливе лише за наявності гладкостен- іншої, що містить повітря, сполученої з бронхом, розташованої близько до грудної стінці порожнини щонайменше 4 див в диаметре.

2Ж а л про б и 0. Хворі скаржаться на кашель із, як правило, гнійної, мокроти було багато ( " повним ротом " ), підвищення тела.

2О з м от р 0. Під час огляду вдасться виявити будь-яких спе- цифических при цьому синдрому змін. При довго суті- ющем абсцессе чи каверні можливо схуднення хворого, обуслов- ленне інфекційної интоксикацией.

2П а л т п а ц і це 0. У проекції порожнини визначається посилення голосового дрожания.

- 55 -

2П е р до у з сек. і я 0. Над 2 0 порожниною 2 0 визначається 2 0 притуплен- но-тимпанический перкуторный звук, при великому її розмірі - з металевим відтінком. Якщо порожнину повідомляється з бронхом вузьким отвором, при сильної перкусії можна отримати роботу " шум треснувше- го горщика " .

2А у з до у л и т а ц і це 0. Подих над порожниною бронхіальна чи " амфорическое " . Вислухуються гучні вологі крупнопузырча- тые хрипи, які можуть опинитися зникати внаслідок закриття мокротою просвітку бронха і з'являтися знову після откашливания. Виявляє- ся позитивна бронхофония.

2Диагностика порожнини 0. Достовірними физикальными ознаками порожнини є бронхіальна дихання і він крупнопузырчатые вологі хрипи, выслушиваемые обмеженій участке.

2Дополнительные методи дослідження 0. Рентгенологически обготівковув- руживается обмежений просвітління округлої форми, зазвичай на тлі навколишнього затемнення. Усередині порожнини визначається міські- зонтальный рівень рідини, смещающийся при зміні становища тіла больного.

_СИНДРОМ СКУПЧЕННЯ РІДИНИ У ПЛЕВРАЛЬНОЇ ПОЛОСТИ

Можливо скупчення рідини лише у чи обох плевральних пустотах. Характер її можуть бути _запальним (экссудат) . і _не .- _запальним (транссудат) .. Причинами появи экссудата явля- ются запалення плеври (плеврити) при туберкульозі і пневмоніях, карциноматоз плеври при злокачественном новообразовании. Частіше поразка буває одностороннім. Причинами гидроторакса, чи скупчення транссудата, в плевральної порожнини може бути застій в малому колі кровообігу при серцевої недостатності чи про- щая затримка рідини при захворюваннях нирок. Процес частіше быва- ет двостороннім і часто узгоджується з периферичними набряками, асцитом, гидроперикардом.

2Ж а л про б и 0. При баскому коні й значному накопиченні рідини розвивається ателектаз легені й синдром дихальної недостаточ- ности. Хворі скаржаться на задишку, усиливающуюся вагітною на здоровому боці, почуття тяжкості в хворий половині грудної клет- ки.

2О з м от р 0. Хворі часто займають вимушене становище - на хворому боці, вражена сторона може бути кілька збільшувати- ся у розмірі, відстає при подиху, міжреберні проміжки сгла- живаються, навіть выбухают.

2П а л и п а ц і це 0. Зазначається підвищена резистентність межреберных проміжків, голосове тремтіння ослаблене чи то з- сутствует.

2П е р до у з сек. і я. На 0д областю скупчення рідини опреде- ляется тупий перкуторный звук, вище - над підгорнутим экссудатом легким - притупленно-тимпанический. Визначення нижньої межі легені й екскурсії легеневого краю та ураженої боку стано- вится невозможным.

2А у з до у л т т а ц і це 0. Подих над областю скупчення рідини ослаблене чи цілком відсутня. Що стосується притиснення ателектазированного легкого до корені безпосередньо вище рівня рідини обмеженій просторі може выслушиваться ослабнув- ленне бронхіальне подих. Бронхофония негативною чи ослабнув- льону, у зоні бронхиального дихання можливо її усиление.

2Диагностика синдрому 0. Найважливішими ознаками є тупий перкуторный звук над нижніми відділами легких відсутність дихання і негативна бронхофония у зоні тупости.

2Дополнительные методи дослідження 0. Рентгенологически опре- деляется гомогенне затінення легеневого поля, усунення средосте- ния на здорову сторону.

- 56 -

З діагностичної і лікувальною метою виробляється плевральная пункція, що дозволяє визначити характер наявної жидкости.

_СИНДРОМ СКУПЧЕННЯ ВОЗДУХА У ПЛЕВРАЛЬНОЇ ПОЛОСТИ

Скупчення повітря на плевральної порожнини називається пневмо- тораксом. За походженням може бути спонтанним, травмати- ческим і штучним, виробленим з лікувальної целью.

Розрізняють _закритий . пневмоторакс, яка має повідомлення з ат- мосферой, _відкритий ., вільно із нею з'єднаний, і _клапанний ., присасывающий повітря на вдиху і як наслідок постійно на- растающий.

2Ж а л про б и 0. У час освіти пневмотораксу хворий ів- пытывает різку біль у боці, зазначає кашель і задишку. При кла- панном пневмотораксе задишка поступово нарастает.

2О з м от р 0. Можливо випинання ураженої боку купи- іншої клітини, відставання її за подиху, сглаженность межреберных промежутков.

2П а л и п а ц і це 0. Голосове тремтіння з ураженої боку відсутня. При високому тиску в плевральної порожнини (клапан- ный пневмоторакс) міжреберні проміжки резистентны.

2П е р до у з сек. і я 0. Над ураженої половиною грудної клітини виявляється гучний тимпанический звук, при клапанному пневмото- раксе - притупленно-тимпанический. Нижню межу легень і її рухливість не определяются.

2А у з до у л и т а ц і це 0. Подих з ураженої боку різко ослаблене або відсутня, бронхофония негативною. Якщо з- лость плеври вільно повідомляється з бронхом, може выслушиваться бронхіальне дихання і він позитивна бронхофония.

2Диагностика пневмотораксу 0. Достовірними ознаками є відставання при подиху ураженої половини грудної клітини, від- сутствие голосового тремтіння, гучний тимпанический звук, різко ослаблене подих над ураженої половиною грудної клетки.

2Дополнительные методи дослідження 0. Рентгенологически обготівковув- руживается світле легенева полі без легеневого малюнка, ближчі один до корені - тінь поджатого легкого. Середостіння при клапанному пнев- мотораксе зміщений на здорову сторону.

Головна:Литература - Пропедевтика (книга)