История хвороби: Холецистит

Тип работы:
Реферат
Предмет:
Медицинские науки


Узнать стоимость

Детальная информация о работе

Выдержка из работы

Паспортна часть

Прізвище Корнукова Ім'я Діна По батькові Григорівна Вік 44 року Місце роботи ВАТ «ЯШЗ», электротранспортный цех, лифтёр Місце проживання р. Ярославль, Ленінградський ін, д. 62/4, кв. 56 Дата надходження 30. 11. 1998 года

Диагноз який направив ЖКБ: Гострий холецистит учреждения

Діагноз при ЖКБ: хронічний холецистит, загострення поступлении

Клінічний диагноз:

Основне захворювання ЖКБ: гострий катаральный калькулёзный холецистит.

Сопутствующее

захворювання нет

Ускладнення Билиарнозависимый хронічний панкреатит, латентна форма, не рецидивирующий.

Операції: 10. 12. 1998 р.- ендоскопічна холецистэктомия

Вигляд знеболювання: ЭТН

Скарги при поступлении

По прибутті хвора пред’являла скарги на інтенсивні біль у області правого підребер'я, постійні, иррадиирующие в поперекову область, праву лопатку, підвищення тіла до 37,6оС, нудоту, печію, втрату апетиту, загальну що слабкість і головну боль.

Anamnesis morbi

Счетает себе хворий початку листопада 1998 р., коли вперше з’явилися гострі, приступообразные біль у правом підребер'я, з іррадіацією в праву лопатку, нудота, блювота жовчю. Чи порушувалася температура до 38,5оС, була викликана бригада СМП, якої виконано ін'єкція баралгина. У дні біль відновилася, стала і хвора звернулася до поліклініку ЯШЗ, де була поставлений діагноз: ЖКБ, гострий холецистит. Було призначено консервативна терапія і натомість якої болю повторювалися. Спазмолітики надавали короткочасний ефект. Стан хворий не поліпшувалося і з напрямку поліклініки ЯШЗ у неї спрямована для оперативного лікування хірургічне відділення МСЧ ЯМЗ.

Anamnesis vitae

Корнукова Д.Г. народилася 1954 року, в Ярославлі, у ній робочого. Материально-бытовые умови в дитячі ж роки були задовільними. До школи пішла у віці 7 років, навчання давалася легко.

Закінчила 8 класів та в 16 років влаштувалася працювати на ЯШЗ, закінчивши курси професіональною підготовкою. Усю робочу життя пропрацювала на ЯШЗ. У тепер дбає про заводі лифтером.

Менструації встановилися з 12 років, в 24 року вже вийшла заміж, народила двох дітей. Нині живе з мужем.

З перенесённых захворювань зазначає грип, ангіну, ГРВІ. Хвороба Боткіна, туберкульоз, цукровий діабет і захворювання заперечує. Непереносимості лікарських засобів не зазначає. Алкоголь не вживає, не курить, гемотрансфузій не проводилось.

Нині материально-бытовые умови хорошие.

Спадкоємність не отягощена.

Status praesens

Загальний осмотр

Загальне стан хворий на даний момент огляду задовільний, становище активне, свідомість ясне, обличчя спокійне. Статура правильне, конституція гиперстеническая.

Вага 88 кг, зростання 165 див, температура тіла в пахвової западині 37,2оС.

Шкіра блідо-рожева, без пигментаций. Висипок, тріщин, геморрагий, расчёсов немає. Видимих пухлин немає. Вологість шкіри помірна, її еластичність і тургор тканин збережені. Нігті і русяве волосся без патологічних изменений.

Видимі слизові рожевого кольору, без висипів, влажные.

Підшкірна жирова клітковина надмірно розвинена, найбільші місця відкладення — живіт, сідниці, стегна. Набряків немає. Крепитации, хворобливості при пальпації нет.

Лімфатичні вузли — потиличні, околоушные, підщелепні, подбородочные, шийні, надключичные, подключичные, пахвові, ліктьові, пахові, підколінні, не пальпируются, шкіра з них без изменений.

М’язи розвинені рівномірно, тонус їх збережено, сила не зменшено. Контрактур, ущільнень в м’язах нет.

Кістки без патологічних змін. Викривлень хребта, за винятком фізіологічних, немає. Хворобливості при пальпації, перкусії кісток нет.

Суглоби звичайній форми, безболісні, шкіра з них без змін. Руху на суглобах збережені може, без хрускоту, вільні. Хворобливості при пальпації суглобів нет.

Система дыхания.

Стан верхніх дихальних шляхів: подих вільне, здійснюється через ніс, виділень з носа немає. Перкусія і пальпация придаткових пазух носа безболісна. Під час огляду гортані змін — у ній не визначається. Голос без осиплости.

Огляд грудної клітини: форма грудної клітини гиперстеническая, эпигастральный кут близький до безмозкому. Ширина межрёберных проміжків близько 1,5 див, напрям ребер косое.

Обидві половини грудної клітини симетричні. Лопатки прилягають щільно, тип дихання змішаний, руху грудної стінки рівномірні, ритмічні, подих середньої глибини, 18 на хвилину. Задишки нет.

Пальпация грудної клітини: при пальпації болючість відсутня, грудної клітки помірковано резистентна, голосове тремтіння проводиться на обидві половини грудної клітини рівномірно. Тертя плеври нет.

Перкусія легких: при порівняльної перкусії легких визначається ясний лёгочный перкуторный звук над симетричними ділянками обох легких. Топографічна перкусія: висота стояння верхівок легких попереду — на 3 див вище ключиць, ззаду — лише на рівні остистого відростка VII шийного позвонка.

Аускультація легких: над всієї поверхнею легких — везикулярне подих. Крепитации, шуму тертя плеври не визначається. Бронхофония однакова над симетричними ділянками обох лёгких.

Система кровообращения.

Дослідження артерій і вен: під час огляду проекцій артерій і вен видимих змін не визначається. Пульс на променевих артеріях обох рук симетричний, ритмічний, поміркованого напруги, хорошого наповнення. Частота пульсовых коливань — 86 на хвилину, дефіциту пульсу немає. Видимої пульсації судин надчеревній області немає. Артеріальний тиск на плечових артеріях обох рук однаково одно 140/90 мм ртутного столба.

Аускультація серця: тони серця ритмічні, кілька приглушені, ЧСС — 86 на хвилину, роздвоєння, розщеплення тонів немає. Патологічних ритмів, серцевих шумів та галасу тертя перикарда не определяется.

Система органів травлення (Status localis)

Огляд ротовій порожнині: під час огляду ротовій порожнині його слизова рожевого кольору, чиста, волога. Мова обкладений жовтуватим нальотом, сосочки збережені, вологість нормальна. Разрыхлённости, кровоточивости, виразок дёсен немає. Мигдалини не збільшено, без запальних змін. Зуби свои.

Огляд живота: живіт випнутий, симетричний, рівномірно бере участь у акті дихання. Пупок втягнутий. Розширення підшкірних вен живота нет.

Пальпация живота: при поверхневою пальпації живіт м’який, відзначається деяка болючість у правому підребер'я. Напруги, розбіжності м’язів черевної стінки, грыжевых выпячиваний, пухлин немає. Симптоми роздратування очеревини отсутствуют.

При глибокої пальпації відзначається різка болючість у правому підребер'я. Симптом Кера позитивний. У лівої клубової області пальпируется сигмовидная кишка як щільного рівного тяжа діаметром близько 2,5 див, безболісного і рухомого. У правої клубової області пальпируется сліпа кишка як рухомого, помірковано напруженого, безболісного циліндра діаметром близько 3 див. Термінальні відділи клубової, сліпий кишок, поперечно-ободочная кишка і шлунок не пальпируются.

Перкусія живота: при перкусії живота вільної рідини в черевної порожнини немає. Над кишечником визначається тимпанический перкуторный звук. Симптом Ортнера положительный.

Аускультація живота: при аускультації живота вислухуються шуми перистальтики. Нижню межу шлунка, обумовлена методами аускультаторной перкусії і аффрикции, перебуває в 4 див вище пупка по лівої парастернальной лінії. Стілець оформленный.

Перкусія печінки — кордону печінки: верхня — V межреберье по правої срединноключичной лінії. нижня — на 1,0 див нижче краю рёберной дуги по правої срединно-ключичной линии.

Розміри печінки по Курлову: по срединно-ключичной лінії - 12 див., по передне-срединной лінії - 11 див., косою розмір — 10 см.

Пальпация печінки: при пальпації печінки визначається її гострий гладкий край. Пальпация незначно болезненна.

Селезёнка: перкуторно визначається звичайному місці, 5×7 див. Пропальпировать її удаётся.

Мочевыделительная система.

Сечовипускання вільне, безболісне. Під час огляду поперекової області патологічних змін не визначається. Нирки не пальпируются. Симптом Пастернацкого негативний по обидва боки. Сечовий міхур не пальпируется.

Нервно-эндокринная система.

Видимої збільшення щитовидної залози немає. При пальпації визначається її перешийок як м’якого, рухомого, безболісного валика. Розумову розвиток відповідає життєвого досвіду і одержаному освіті. Сон не порушений. Зір і слух збережені, смакові відчуття не порушено. Чутливість збережена. У позі Ромберга стійка. Фотореакции живі, нистагма немає, конвергенція не порушена. Пальценосовая проба без патології. Дермографизм рожевий, швидко проявляющийся.

Попередній діагноз і лікувати його обоснование

На основании:

— скарг на інтенсивні біль у області правого підребер'я, постійні, иррадиирующие в поперекову область, праву лопатку, підвищення тіла до 37,6оС, нудоту, печію, втрату апетиту, загальну що слабкість і головний біль. — anamnesis morbi — вважає себе хворий початку листопада 1998 року, коли з’явилися гострі, приступообразные біль у правом підребер'я, з іррадіацією в праву лопатку, піднялася температура тіла до 38,0оС, виникла нудота, блювота жовчю, наступного дня болю прийняли постійний характер. — даних об'єктивного обстеження — мову обкладений жовтуватим нальотом, живіт різко болючий при пальпації у правому підребер'я, симптоми Кера,

Ортнера позитивні. Печінка збільшена, нижній край виступає з- під краю реберної дуги на 1,0 див., болюча. — ставлю попередній диагноз:

Основне захворювання ЖКБ: гострий катаральный калькулёзный холецистит.

Супутнє захворювання Нет.

Ускладнення Нет.

Індивідуальний план обследования

I. Лабораторні методи исследования

1) Клінічний аналіз крови

2) Кров спільний білок, трансаминазу, амилазу

3) Кров цукор 4) Кров на залишковий азот, ПТИ 5) Коагулограмма 6) Кров на печіночні проби 7) Загальний аналіз сечі 8) Аналіз сечі на белирубин, амилазу 9) Кров на RW, ВІЛ II. Інструментальні методи исследования

10) УЗД органів черевної полости

11) ЭКГ

12) ФГДС

13) Флюорография

Результати обследования

1) Загальний аналіз крові від 1. 12. 98

Еритроцити 4,4×1012/л

Гемоглобін 118 г/л

Колірний показник 1,0

Лейкоцити 12,9×109/л NB!

Эозинофилы 4%

Нейтрофіли: палочкоядерные 5%

сегментоядерные 75%

Лімфоцити 13%

Моноцити 6%

ШОЕ 58 мм/час NB!

2) Кров цукор 4,8 ммоль/л, ПТИ — 92% 3) Біохімічний аналіз крові від 1. 12. 98

Білірубін: загальний 11,1 мкмоль/л прямий 1,0 мкмоль/л непрямий 10,1 мкмоль 4) Кров на RW від 3. 12. 98 — отрицательно.

5) Загальний аналіз сечі від 2. 12. 98

Кількість 190,0

Колір светло-жёлтая

Реакція кислая

Питома вага 1003

Прозорість полная

Білок нет

Цукор нет

Мікроскопія осадка:

Епітеліальні клітини незначне количество

Лейкоцити 5−6 на полі зрения

Еритроцити нет

Бактерії ++

6) УЗД від 3. 12. 98

Печінка ЦР — 12,2 див, ехогенність підвищена, однорідна. Жовчний міхур збільшений 10,0×4,4 див, стінки стовщені до 0,7−0,8 див, контур нечіткий, в області дна трехслойность, випоту не виявлено. У порожнини, зокрема в Гартмоновском кишені множинні не смещаемые дрібні до 0,6−0,7 див. каміння, холедох — 0,7 див. Підшлункова заліза не збільшена, однорідна, эхоуплотнена, проток гаразд. Селезінка гаразд. Укладання: УЗИ-картина гострого калькулёзного холециститу на стадії стихания гостроти. Дифузійні зміни у печінці та підшлункової железе.

7) Електрокардіограма від 2. 12. 98

Ритм синусовый, частота серцевих скорочень 68 на хвилину, ЕОС нормальна (35 град.) PQ — 0,18 с., QRS — 0,10 з., QT — 0,36 з. Низкоамплитудная крива. Амплітуда R

ПоказатьСвернуть
Заполнить форму текущей работой