История хвороби - терапія (гостра очаговий пневмония)

Тип работы:
Реферат
Предмет:
Медицинские науки


Узнать стоимость

Детальная информация о работе

Выдержка из работы

Цей файл узятий із колекції Medinfo internet internet

Е-mail: medinfo@mail. admiral. ru or medreferats@usa. net or pazufu@altern. org

FidoNet 2: 5030/434 Andrey Novicov

Пишемо реферати на замовлення — e-mail: medinfo@mail. admiral. ru

У Medinfo вам найбільша російська колекція медичних рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестов.

Заходите на internet — Російський медичний сервер для всех!

ПАСПОРТНА ЧАСТЬ

Ф.И.О.: x

Вік: 57 лет

Місце роботи: завод «Аврора «

Професія: электромонтер

Місце жительства:

Дата надходження: 2 вересня 1996 года

ЖАЛОБЫ

Зараз курации хворий предявляет скарги на біль у нижніх від- справах легких, все частіші на своєму шляху, подиху, слабкість, швидку стомлюваність, одышку.

Зараз надходження хворий пред’являв скарги на тупі сильні біль у нижніх відділах легких, все частіші під час руху, подиху, ви- раженную задишку, слабкість, головний біль, швидку утомляемость.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Вважає себе пацієнтам із 31 серпня 1996 року, коли відразу після переох- лаждения з’явилися біль у нижніх відділах грудної клітини, все частіші під час руху, подиху, з’явився озноб, біль голови, підвищення тим- пературы до 40 градусів, слабкість, підвищена стомлюваність. Хворий звернувся до поліклініку за місцем проживання до врачу-терапевту, у якому- ло вироблено відповідне обстеження (аналіз крові, рентгеног- рамма) і хворий госпіталізували на пульмонологічне відділення лікарні св. Елизаветы з діагнозом: гостра пневмонія щодо зі- ответствующего лечения.

Після проведеного лікування (інгаляції, антибіотикотерапія і др.)состояние хворого поліпшилося: зменшилася інтенсивність болю, стала негаразд виражена задишка, знизилася температура, поліпшився апетит і несе спільний самопочуття больного.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Народився 17 липня 1939 року у селі в Україні другим дитиною в сім'ї. До школи пішов із 7 років. Інтелектуально і майже фізично не відставав від своїх ровесників. Навчання даввлась легко, закінчив 10 класів. У пе- риод з 1958 року у 1961 рік проходив службу серед Радянської Армии.

Професійний анамнез: діяльність почав із 1962 року у Санкт-Петербурзі. Працював на суднобудівний завод маляром. Про- должительность робочого дня становила 8 годин. З 1975 року й до цього- дняшний день дбає про заводі «Аврора «електромонтером, робочого дня становить 8 годин, 3 вихідних дня. Шкідливостей не отмечает.

Перенесені захворювання: у дитячому віці переніс скарлатину, краснуху, вітряну віспу, кожен рік хворів ангиной.

Звичні інтоксикації: не курить, алкоголь вживає помірковано. міцним чаєм, кави не зловживає. Вживання наркотичних ве- ществ отрицает.

Родинне життя: одружений з 1965 року, має сина. У сім'ї відносини хорошие.

Спадкоємність: наявність в родичів туберкульозу, сифілісу, алкоголізму, цукрового діабету, атеросклероза, болезней крові, опухо- лей, психічних захворювань — заперечує. Батько помер молодим 83 років, мати — в 73 року. У найближчих родичів захворювання, подібного наявного хворий, нет.

Аллергологический анамнез: алергічні реакцію лікарські препарати, продуктів харчування, запахи — отрицает.

Епідеміологічний анамнез: гепатит, дизентерією, черевної тиф, мало- лярию, холеру, сальмонельозом, туберкульоз, захворювання — заперечує. У контакту з інфекційними хворими і тваринами не знаходив- ся. Останні 6 місяців із міста не виїжджав. Гемотрансфузії до надходження у клініку вироблялися, внутрішньовенних і внутримышечных ін'єкцій був. Санація зубів не здійснювалася. Стілець оформлений без патологічних примесей.

Страховий анамнез: справжній лікарняний аркуш із 30 серпня 1996 года.

ОБ'ЄКТИВНЕ ОБСТЕЖЕННЯ БОЛЬНОГО

Загальне стан хворого задовільний, свідомість ясне, по- ложение активне. Температура тіла нормальна. Зростання — 175 див, вагу — 75 кг, конституциональный тип — нормостенический. Вираз обличчя без осо- бенностей. Вік по зовнішнім виглядом відповідає паспортним данным.

Шкірні покрови звичайного пофарбування, чисті. Вологість і тургор шкіри не змінені. Волосистость виражена помірковано. Слизові склер, де- сен, неба звичайного пофарбування, чисті, без нальотів. Подкожно-жировая клет- чатка виражена помірковано, у сфері пупка її товщина сягає 2,5 див. Набряклість не відзначається. Лімфатичні вузли (підщелепні, шийні, пахвові, ліктьові, пахові) не збільшено, середньої щільності, без- хворобливі, рухливі, не спаяні з оточуючими тканинами. Щитовидна заліза не збільшена, м’яка, безболезненная.

М’язова система розвинена добре, при пальпації м’язи безболезнен- ны. Костно-суставной апарат: деформації кісток не відзначається, пальпа- ция безболісна. Форма черепа — мезоцефалическая. Грудна клітина звичайній форми. Постава не порушена. Форма суглобів не змінена, при пальпації безболісні. Активні і пасивні руху на суглобах в обсязі. Кістки пальців рук, стан стоп без видимих изменений.

Серцево-судинна система: під час огляду форма грудної клітини в серці не змінена. При пальпації верхівковий і серцевий тол- чок не визначаються. Пульс симетричний, ритмічний, задовільно- го наповнення і напруження, 76 ударів на хвилину. Артеріальний тиск 130/80 мм рт ст. Перкуторно визначаються такі кордону серцевої тупості: ±-------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ Відносна ¦ Абсолютна ¦ ¦ ±-----------------------------±-------------------------¦ ¦ справа ¦ в IV межреберье на 1,5 ¦ в IV межреберье у ле- ¦ ¦ ¦ див кнаружи від правого ¦ вого краю грудини ¦ ¦ ¦ краю грудини ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ зліва ¦ в V межреберье на 1,0 ¦ в V межреберье на 0,5 ¦ ¦ ¦ див кнутри від лівої див ¦ кнутри від лівої межі- ¦ ¦ ¦ среднеключичной лінії ¦ цы відносної тупо- ¦ ¦ ¦ ¦ сті ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ згори ¦ лише на рівні третього ¦ лише на рівні IV ребра у ¦ ¦ ¦ ребра у лівого краю ¦ лівого краю грудини ¦ ¦ ¦ грудини ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ±-------------------------------------------------------------------+

При аускультації: тони серця ясні, ритмічні. Співвідношення їх сохранено.

Дихальна система: грудної клітки звичайній форми. При подиху відзначається неповна екскурсія грудної клітини, глибокий вдих сопровож- дається хворобливістю в нижніх відділах. Подих ритмічне, середньої глибини, 26 рухів у хвилину, переважно черевного типу. Голосо- витті тремтіння посилено в нижніх відділах легких. При перкусії виявлено нижні кордону легких лише на рівні: ±---------------------------------------------------------------------+ ¦ Лінії ¦ Праворуч ¦ Зліва ¦ ±------------------------±----------------------±-------------------¦ ¦ Окологрудинная ¦ верхній край ¦ - ¦ ¦ лінія ¦ VI ребра ¦ ¦ ¦ Среднеключичная ¦ нижній край ¦ - ¦ ¦ лінія ¦ VI ребра ¦ ¦ ¦ Передня пахвова ¦ VII ребро ¦ VII ребро ¦ ¦ лінія ¦ ¦ ¦ ¦ Середня пахвова ¦ VII ребро ¦ IX ребро ¦ ¦ лінія ¦ ¦ ¦ ¦ Задня пахвова ¦ IX ребро ¦ IX ребро ¦ ¦ лінія ¦ ¦ ¦ ¦ Лопаткова ¦ X ребро ¦ X ребро ¦ ¦ лінія ¦ ¦ ¦ ¦ Околопозвоночная ¦ лише на рівні остис- ¦ не рівні остис- ¦ ¦ лінія ¦ того відростка XI ¦ того відростка XI ¦ ¦ ¦ грудного хребця ¦ грудного хребця ¦ ±---------------------------------------------------------------------+

Висота стояння верхівок легких попереду на 3,0 див вище ключиці, ззаду — лише на рівні остистого відростка VII шийного хребця. Активна рухливість легеневого краю — 5 див по середньої пахвової лінії. При порівняльної перкусії над нижніми відділами легких справа й зліва вп- ределяется притуплення перкуторного звуку, над іншої поверхнею грудної клітини — ясний легеневий звук. При аускультації: в ижних отде- лах легких выслушивается ослаблене подих, над іншої поверх- ностью легких подих везикулярне, хрипів нет.

Травна система: слизова щік, губ, твердого неба обыч- ного кольору, без запальних змін. Мова звичайній вологості, чис- тый. Мигдалини не збільшено, нальоту і гнійних пробок немає. Живіт обыч- іншої форми, симетричний, рівномірно бере участь у акті дихання, передня черевна стінка не отечна. При поверхневою пальпації живіт безболез- ненный, без грубих анатомічних змін, тонус черевних мышщ ні з- менен. При глибокої пальпації визначається сигмовидная кишка: щільна, безьолезненная, рухлива, на гарчить, і навіть сліпа кишка: еластична, безболісна, рухлива, не гарчить. Поперечноободочная кишка не паль- пируется. При пальпації нижній край печінки щільний, закруглений, без- болючий. Розміри печінки по Курлову: по среднеключичной лінії - 9 див, по серединній лінії - 8 див, по лівої реберної дузі - 7 див. Селезен- ка не пальпируется. Перкуторно визначається її верхня межа, кото- раю розташований IX ребре.

Сечостатева система: під час огляду поперекової області випини, набряклості, почервоніння не відзначається. Нирки не пальпируются. Поколачи- вание по поперекової області безболісне. Побічні статеві ознаки розвинені відповідно підлозі, і возрасту.

ОБГРУНТУВАННЯ ПОПЕРЕДНЬОГО ДИАГНОЗА

З скарг хворого на біль у нижніх відділах грудної клітини, все частіші під час руху і подиху, задишку, слабкість, быст- рую стомлюваність; на даних анамнезу, що б гостре початок забо- левания після переохолодження, з різким підйомом температури до 40 гра- дусов, ознобом, головний біль, з приходом болів у нижніх відділах грудної клітини, посилення після рухів, при подиху; на даних об'єктивного обстеження, выявивших посилення голосового тремтіння в нижніх відділах легких, зменшення екскурсії грудної клітини, притупле- ние перкуторного звуку та послаблення дихання в наижних відділах легких можна поставити попередній діагноз: гостра очагова пневмонія з локалізацією в нижніх частках обох легких.

З те, що хворий є задишка (26 рухів у хвилину), але тахікардія не виражена (76 ударів на хвилину), відсутність цианоза, набряків можна припустити, що з хворого розвинулося осложне- ние основного захворювання — дихальна недостатність I степени.

Основне захворювання: гостра очаговий пневмонія з локалізацією в нижніх частках обох легких.

Ускладнення: дихальна недостатність I степени

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

1. Клінічний аналіз крові (еритроцити, лейкоцити, СОЭ)

2. Біохімічний аналіз крові (цукор, білок, сечовина, фибрино- ген, сиаловая проба, билирубин)

3. Аналіз сечі (питому вагу, еритроцити, лейкоциты)

4. Загальний аналіз мокроти (посів на флору і чутливість до а- тибиотикам)

5. ЭКГ

6. Оглядова рентгенограма органів грудної полости

7. Кров на RW і форму 50

8. ЯМР, КТ

РЕЗУЛЬТАТИ ОБСЛЕДОВАНИЙ

1. Клінічний аналіз крові (1 вересня 1996 года)

Гемоглобін — 109 г/л

Лейкоцити — 9,0×10 /л палочкоядерные — 9% сегментоядерные — 64% эозинофилы — 1% лімфоцити — 20% моноцити — 5%

ШОЕ — 48 мм/ч

2. Біохімічний аналіз крові (1 вересня 1996 года)

Цукор — 5,0 ммоль/литр

АЛТ — 0,46 ммоль/литр

АСТ — 0,6 ммоль/литр

Сечовина — 3,0 ммоль/литр

Білірубін загальний — 7,0 мкмоль/литр

3. Аналіз сечі (1 вересня 1996 года)

Колір: соломенно-желтый

Прозорість: прозрачная

Питома вага: 1018

Реакція — кислая

Білок: 0

Лейкоцити: 0 — 1 — 2 на полі зрения

Еритроцити: 0 — 0 — 1 на полі зрения

4. Аналіз мокроты:

Колір: серый

Консистенція: вязкая

Лейкоцити: покривають все полі зрения

Еритроцити: 0 — 0 — 1 на полі зрения

Епітелій: 1

Мікобактерії туберкульозу не обнаружены

5. ЕКГ: Синусовый ритм, є ознаки перевантаження правих отде- вилов сердца

6. Оглядова рентгенограма органів у грудній порожнині: на рентгеног- раммах визначається крупноочаговая інфільтрація нижніх часткою обох легких. Коріння легких малоструктурны. Розміри серця й аорта не зраді- ны. Є рівень рідини у лівій синусе до 7 ребра.

ОБГРУНТУВАННЯ ОСТАТОЧНОГО ДИАГНОЗА

З скарг хворого на біль у нижніх відділах грудної клітини, все частіші після рухів, при подиху, задишку, загальну сла- бость, нездужання; на даних анамнезу, що б гостре початок за- болевания після переохолодження, з різким підйомом температури до 40 градусів, ознобом, головний біль, з приходом болів у нижніх відділах грудної клітини, все частіші після рухів, при подиху; на даних об'єктивного огляду, выявивших посилення голосового тремтіння в нижніх відділах легких, зменшення екскурсії легких, притуплення перкуторного звуку та послаблення дихання в нижніх відділах легких; на даних лабора- торно-инструментального дослідження, выявивших лейкоцитоз, різко уве- личенное ШОЕ, дуже багато лейкоцитів в мокроті і характерну інфільтрацію легеневої тканини на рентгенологічних знімках можна посади- вити остаточний діагноз: гостра очагова пневмонія з локалізацією в нижніх відділах обох легких.

З даних рентгенограми, яка виявила наявність рівня жид- кістки у лівій синусе до 7 ребра можна сказати, що з боьного розвинулося ускладнення основного захворювання — парапневмонический лівосторонній ексудативний плеврит.

Оскільки хворий є задишка (26 рухів у хвилину), по дано- ным ЕКГ є перевантаження правих відділів серця, проте тахікардія не виражена, цианоза немає, можна сказати, що з хворого розвинулося ос- ложнение основного захворювання — дихальна недостатність I степени.

Основне захворювання: гостра очагове пневмонія з локалізацією в нижніх відділах обох легких;

Ускладнення: парапневмонический лівосторонній ексудативний плеврит, дихальна надостаточность I степени.

ЛЕЧЕНИЕ

I. Загальне лікування даного заболевания.

1. Спочатку захворювання режим постільний (до нормалізації темпера- тури і поліпшення загального стану хворого), потім поступово перехо- дят більш розширений режим II і III.

2. Дієта щадна з обмеженою калорійністю: м’ясні бульйони, протерті другі страви, вітамінотерапія. Надалі розширення дієти із переходом загальний стол.

3. Антибіотикотерапія (етіотропне лікування) з урахуванням чувствитель- ности мікрофлори великими дозами препаратів. а) відповідність збудника тобто призначаємо антибіотики соглас- але антибиотикограмме, после посіву на флору. б) бажано великі дозы

ПоказатьСвернуть
Заполнить форму текущей работой