История хвороби - нейрохірургія (межпозвоночная грыжа)

Тип роботи:
Реферат
Предмет:
Медичні науки


Дізнатися вартість нової

Детальна інформація про роботу

Витяг з роботи

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ їм. А.А. Богомольца

Кафедра нейрохирургии

Завкафедрою Цимбалюк.В. И

Преподаватель:

Історія хвороби № 244

Катерино Михайлівно Діагноз клінічний: грижа L4 — L5; L5 — S1 міжхребцевих дисків слева

Куратор: студентка 5 курса

1 мед. факультета

24 группы

КИЇВ 2000

1. Паспортные дані: Ф.И. О. Катерино Михайлівно Вік 1979 рік народження Пол: Женский

Место роботи работает

Домашний адресу: Дата надходження у клініку: 23. 10. 2000 Діагноз на час вступу: грижа L4 — L5; L5 — S1 міжхребцевих дисків Діагноз клінічний: грижа L4 — L5; L5 — S1 міжхребцевих дисків слева.

2. Жалобы:

Скарги на тягнуть біль у лівої нозі по бічний поверхні, тупі періодичні болю паравертебрально в проекції L4 — S1 позвонков.

3. Anamnesis morbi:

Вважає себе хворий з року, коли раптово з’явилися тягнуть болю який у лівій нозі по бічний поверхні. За словами хворий зверталася по медичну допомогу до невропатолога за місцем проживання. Після проведеного амбулаторного лікування стан хворий поліпшилося, біль у нозі зменшилися. У перебігу 1999 року відзначала часте погіршення стан. Інтенсивність болю посилювалася (не могла ходити). Востаннє перелічені вище скарги почали турбувати на початку 2000 року. Тоді була і госпіталізована в неврологічне відділення лікарні за місцем проживання, де була поставлений діагноз: грижа L4 — L5; L5 — S1 міжхребцевих дисков

Після двотижневого курсу стаціонарного лікування відчула полегшення. Для уточнення діагнозу і проведення оперативного лікування була спрямована до НДІ Нейрохірургії їм Ромоданова.

4. Anamnesis vitae:

Вважає себе здоровим. Житлово-побутові умови задовільні, харчування нормальне. Гострими респіраторними захворюваннями хворіє 1−2 разу ніяк. 1995 року щодо гострого апендициту. У 1999 году лікувалася стаціонарно щодо аднексита. Травм не было.

Шкідливих звичок нет.

Хвороба Боткіна, туберкульоз, цукровий діабет і захворювання отрицает.

Алергічний анамнез: побічних реакцій на медикаменти і харчові продукти не зазначає. Спадкоємність не отягощена.

5. Status praesents objectivus:

Загальне стан хворий задовільний. Свідомість ясне, настрій звичайне. Становище у ліжку активне. Нормальну статури зниженого харчування. Шкірні покрови і видимі слизові вологі, блідо-рожевого кольору, тургор збережено, висипів і извъязлений немає. Ступінь розвитку підшкірно- жирового шару виражена помірковано, рівномірно розподілено усім ділянках тіла, локальних ущільнень і набряків не обнаружено.

Голова звичайній форми, пропорційна решти частинам тулуба з правильним співвідношенням між мозковий і лицьової частинами. Розм’якання кісток черепа, деформацію грудної клітини, хребта і кінцівок не виявлено. Очні щілини нормальної ширини, западіння і пучеглазия немає. Волосся і нігті без особливостей. Периферичних набряків нет.

При пальпації збільшення лімфатичних вузлів не отмечено.

М’язовий апарат розвинений задовільно, тонус звичайний. При пальпації м’язи безболісні. Наявність атрофий, паралічів нема. Кінцівки симетричні, пропорційні стосовно іншим частинам тіла. Суглоби звичайній величены і форми, при пальпації безболісні. Активні руху на правом тазостегновому суглобі обмежені з допомогою болю, пасивні у його обсязі. Активні і пасивні руху на інших суглобах у його объеме.

Органи дыхания.

Частота дихання 18 один хвилину Подих через ніс вільне, ритм дихання правильний, задишки, кашлю немає. Мигдалини рожевого кольору, патологічних змін не виявлено. Грудна клітина нормостенической форми, над- і подключичные ямки, міжреберні проміжки помірковано виражені по обидва боки, лопатки щільно прилягають до грудній клітці. Обидві половини грудної клітини симетричні; деформацій, выпячиваний і втяжений нема. При подиху участь обох половинок грудної клітини однакове. Додаткова мускулатура в акті дихання участі так само. При пальпації грудної клітки безболісна, резистентність ребер і межреберных проміжків помірковано виражена по обидва боки. Голосове тремтіння на симетричних ділянках однакове. Над всієї поверхнею легких перкуторно ясний легеневої звук. Висота стояння верхівок легких становить попереду на 3 див вище ключиць, ззаду — лише на рівні остистого відростка VII шийного хребця. Перкуторно визначено нижні кордону легких:

|№ | Лінія |Права легке | Ліва | | | | |легке | |1 |L. |VI ребро | - | | |mediaclaviculari| | | | |p.s | | | |2 |L. axilaris |VIII ребро |VIII ребро | | |media | | | |3 |L. scapularis |X ребро |X ребро |

Активна і пасивна рухливість нижніх легеневих країв: |№ |Топограф. лінія |Права легке |Ліва легке | | | |активн |пассивн |активн |пассивн | |1 |L. |5 див |1 див |- |- | | |medioclavicularis| | | | | |2 |L. axilaris media|7 див |2 див |7 див |1 див | |3 |L. scapularis |4 див |1 див |4 див |1 див |

Аускультативно на симетричних ділянках выслушивается везикулярне подих. Патологічних дихальних шумів не виявлено. Бронхофония на симетричних ділянках одинакова.

Органи серцево-судинної системы.

Під час огляду прекардиальной області патологічних деформацій выпячиваний, втягиваний нема. Візуально визначається незначно выраженая пульсація у сфері розташування верхівки серця, за іншими ділянках прекардиальной області, соціальній та області шиї патологічних пульсацій нема. Шкірні покрови верхню частину грудної клітини, і шиї не змінювалась. Верхівковий поштовх середньої сили, помірковано резистентный, площею близько двох див локалізований в V межреберье, на 1 см кнутри від L. medioclavicularis sinistra. При становищі лівому боці зміщується на 2−3 див кнаружи. Перкуторно визначено межі абсолютна і відносної серцевої тупости:

|Кордони |Відносна |Абсолютна | |тупості | | | |Права |на 1 див кнаружи від |По лівому краю | | |правого краю грудины|грудины. | |Верхня |III ребро |III межреберье | |Ліва |1−2 див кнутри від |Збігається з кордоном| | |L. mediaclavicularis |відносної | | |sinistra |серцевої тупості |

Ширина судинного пучка становить 5 див. Аускультативно в горизонтальному і вертикальному положеннях патологічних тонів серця в точках вислуховування нема, ритм серця правильний. Пульс однаковий обох руках, рівномірного наповнення і напруження, ритмічний, 68 удару в 1 хвилину. Артеріальний тиск на плечовий артерії становить 120/80 мм. рт. ст.

Органи черевної полости.

Під час огляду ротовій порожнині: мову звичайній розміру й форми, рожевого кольору, сухуватий, сосочки згладжені. Передпокій поверхню мови, переважно в кореня, покрита нальотом білого кольору. Зуби цілі. Десна рожевого кольору, кровоточивости, изъязвлений, гиперемии немає. М’яка й твердого небо звичайного кольору, без видимих нальотів і изъязвлений. Мигдалини незначно гипертрофированны.

Живіт звичайній форми та конфігурації. Обидві половини живота симетричні, активну участь у акті дихання, грыжевых выпячиваний і втяжений у сфері передній черевної стінки нема. Пупок помірковано втягнутий. Розширень підшкірних вен і капілярів нема. Візуально кишкова перистальтика не визначається. Праворуч в клубової області визначається рубець 0,5Х6 див (слід перенесеної аппендэктомии). При перкусії живота в гипогастральной області й області фланков відзначається високий тимпанит, в эпигастральной області - тимпанический характер перкуторного тону з більш ясним відтінком. При зміні становища тіла характер перкуторного тону істотно не змінюється. Вільна рідина в черевної порожнини методом флуктуації не визначається. При поверхневою орієнтовною пальпації живіт м’який, безболісний; ущільнень, пухлиноподібних утворень нема, резистентність м’язів передній черевної стінки виражена помірковано. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицателен.

При глибокої ковзної методичної пальпації виявлено: сигмовидная кишка пальпируется як рівного, еластичного, безболісного циліндра шириною 2−3 див, злегка зміщувався у обидва боки; сліпа кишка прощупується як безболісного циліндра завтовшки близько 1 див, висхідний, спадний і поперечний відділи товстої кишки пальпируются як безболезненных, не буркітливих, помірковано рухливих циліндрів шириною 2−4 див. Привратник пальпируется як рівного тяжа, мінливих пружності. Нижню межу шлунка визначено з методом перкусії, пальпації, розташована на 3 див вище пупка. Пальпация у зоні Шафара безболезненна.

Перкуторно визначено межі печінки: |Топограф. лінія | Верхня | Нижня | |L. parasternalis |V ребро |На 2 див нижче | |dextra | |реберної дуги | |L. medioclaviculari|VI ребро |По нижньому краю| |p.s | |реберної дуги | |L. axilaris |VII ребро |X ребро | |anterior | | |

При пальпації нижній край печінки гострий, гладкий, з рівними контурами, безболісний, на краю правої реберної дуги по среднеключичной лінії. Симптоми Ортнера, Кера отрицательны.

Перкуторно поперечник селезінки визначається між IX і XI ребрами по лівої передній пахвової лінії. Пальпаторно нижній край селезінки не пальпируется. Діяльність кишечника регулярна, запорів немає. Стілець оформлений, 1 разів у добу. Відхилень у розвитку зовнішніх статевих органів немає. Сечовипускання безболісне, 5−6 разів у добу. Добовий діурез 1500мл. Нирки в горизонтальному і вертикальному положеннях пропальпировать не вдалося. Симптом Пастернацкого негативний по обидва боки. При надавливании в надлобковой області болючість не определяется.

6. Дані неврологічного огляду: Общемозговые симптоми Головний біль, і супутні симптоми як запаморочення, нудоти і блювоти відсутні. Орієнтована на місці, в часі та конкретної історичної ситуації. Контактна. Настрій рівне. Поведінка під час обстеження ставлення до свого захворювання адекватне. Апетит звичайний. Нав’язливі ідеї, суїцидальні думки й наміри заперечує. Відсутні порушення пам’яті. Сон спокійний. Тривалість 8−10 часов.

Менингиальные симптоми (Кернига, Брудзинского, ригідність м’язів потилиці) отсутствуют.

Черепно-мозкові нерви 1 — Запахи відчуває і диференціює однаково добре по обидва боки. Нюхові галюцинації відсутні. 2 — Гострота зору 1,0 на обидва ока. Порушення полів зору, немає. Глядачеві галюцинації відсутні. Відчуття туману, темних плям, іскор, мерехтінь поперед очі немає. Кольори розрізняє чітко. 3, 4, 6 — Відсутня диплопия, косоокість, птоз. Обсяг рухів очних яблук за всіма напрямами повний. Очні щілини звичайній ширини, рівномірні по обидва боки. Экзофтальма, энофтальма немає. Зіниці круглі, краю рівні, діаметр — 1,5 мм. Реакція зіниць світ (пряма і содружественная), на конвергенцію, акомодацію жива. 5 — У сфері особи відсутні біль і парестезії. Пальпация точок виходу гілок трійчастого нерва (над- і подглазничная, подбородочная) безболісна. Порушень чутливості в очах за всі гілкам трійчастого нерва й у зонах Зельдера немає. Порушення смаку немає. М’язовий тонус жувальної мускулатури звичайний, рівномірне по обидва боки. Атрофії жувальних м’язів немає. Відсутня відхилення нижньої щелепи при відкритому рте. Роговичный, чихательный, надбровный, нижнечелюстной рефлекси живі. 7 — Очні щілини симетричні. Лобні і носогубные складки рівномірні, симетричні, виражені зазвичай. Відсутні тики, фибриллярные і фасцикулярные посмикування мімічних м’язів. Кути рота у спокої розташовані зазвичай. Лагофтальма немає. Відсутня гиперакузис, порушення смаку на передніх 2/3 мови, сухість очі, сльозотеча. Порушень слюноотделения немає. Хворий може надути щоки, свиснути. 8 — Відсутні зниження слуху, підвищену сприйняття звуків, шум, дзенькіт в вухах, слухові галюцинації. Системне запаморочення заперечує. Нудоти, блювоти, пошатывания немає. Ністагм відсутня. 9, 10 — Голос звучний, відсутні осиплость, захриплість, носовій відтінок голоси. Ковтання їжі не утруднено. Поперхивания при їжі, потрапляння рідкої їжі у ніс немає. При фонации напруга обох половинок м’якого неба симетрично, ступінь напруги звичайна, відхилення язичка убік немає. Рефлекс м’якого піднебіння та глоточный живі. Зміни смаку задній третини мови немає. 11 — Відсутня атрофія і гіпертрофія грудино-ключично-сосковой м’язи. Активні руху на обсязі: поворот і нахили голови, піднімання плечей, зближення лопаток. Утруднено піднімання руки вище горизонталі справа. 12 — Мова розташований по середньої лінії, відсутні атрофії, фибриллярные посмикування мови. Активні руху мови повному обсязі у різних направлениях.

Двигательная сфера Відсутні атрофії і гіпертрофії м’язів, і навіть фибриллярные і фасцикулярные подергивания.

Через болю обмежені активні руху на лівому тазостегновому суглобі (тому, убік і трішки наперед). У більшості інших суглобах активні і пасивні руху на обсязі. М’язовий тонус нормальний. М’язова сила — 5 балів. Рефлекси: сухожилкові - з двоголової і триглавої м’язів плеча, колінні, ахилловы; периостальные — карпорадиальный; шкірні - черевні, подошвенный — живі. Сухожильный рефлекс з триглавої м’язи лівого колінного суглоба знижений. Патологічних рефлексів нет.

Чувствительная сфера Біль ниючого характеру у попереку в проекції L4 — S1 хребців, яка тягне біль, иррадиирующая в праву ногу (по задньобоковий поверхні до гомілковостопного суглоба). Температурна і тактильна чутливість не порушено. Збережено суставно-мышечное почуття, почуття локалізації, стереогноз.

Координаторная сфера Хворий стійкий в позі Ромберга. Пальце-носовая проба виконано точно. Відсутня гиперметрия, атаксия і интенционное тремтіння. Пяточно-коленная проба виконано точно. Ністагм отсутствует.

Речевая функція Йдеться граматично правильна, плавна, запас слів відповідає сучасному рівню освіти. Темп промови — звичайний. Автоматична мова не порушена. Парафазии і персеверации відсутні. Мовна активність хворого звичайна. Відсутня моторна, сенсорна і амнестическая афазія, і навіть порушення читання, рахунки і автора листа. Збережено гностичні функції. Функції праксиса не нарушены.

Экстрапирамидная сфера Хода звичайна. Відсутня гіпокінезія, амимия, бради- і олигокинезия, а також гіперкінези. М’язовий тонус нормальный.

Вегетативная нервова система Місцевий дермографизм — червоний (з'являється через 10 секунд і зникає через 15 хвилин). Потовиділення звичайне. Температура шкіри не изменена.

Функция тазових органів Відсутні імперативні позиви на сечовипускання, затримка сечі, запори. Недержання сечі і калу немає. Порушень статевої функції нет.

7. Попередній диагноз:

З скарг (тягнуть біль у лівої нозі по бічний поверхні, тупі періодичні болю паравертебрально в проекції L4 — S1 хребців), анамнезу (поступове прогресування хвороби), даних об'єктивного обстеження (обмежені активні руху на лівому тазостегновому суглобі (тому, убік і трішки наперед)) можна припустити в хворої на: грижа L4 — L5; L5 — S1 міжхребцевих дисків слева.

8. Дополнительные методи исследования:

Загальний аналіз крові Загальний аналіз сечі Біохімічний аналіз крови

Магнитно-резонансная томография

9. Дані додаткових методів дослідження: 1. Общий аналіз крові (23. 10. 2000): Гемоглобін 126 г/л Лейкоцити 6,5*109 Еритроцити 3,9*1012 СОЕ 5 мм. Эозинофилы 1% Палочкоядерные 2% Сегментоядерные 30% Лімфоцити 60% Моноцити 8%

2. Биохимический аналіз крові (23. 10. 2000): Білірубін 19,7 мкм/л. Прямий 0 Непрямий 19,7 мкм/л. Загальний білок 72 г/л. Глюкоза 5,55 ммоль/л. Сечовина крові 4,48 ммоль/л. Азот сечовини 2,24 ммоль/л Креатинін 0,048 мкмоль/л

3. Общий аналіз сечі (23. 10. 2000): Кількість- 100 мл. Колір: соломяно жовтий, прозора. Білок — Епітелій: небагато. Лейкоцитів 1−3 до поля зору Еритроцитів 1−2 до поля зору Гиалиновые циліндри 0−1.

4. Магнитно-резонансная томографія (23. 10. 2000):

Обнаружена грижа L4 — L5; L5 — S1 міжхребцевих дисків слева

10. Дифференциальный диагноз:

Грижу L4 — L5; L5 — S1 міжхребцевих дисків слід диференціювати з пухлиною поперекового отдела.

При пухлини поперекового відділу розвивається прогресуючий млявий параліч нижніх кінцівок бачимо випадання чутливості з рівня сегмента, враженого пухлиною, чого в даної больной.

11. Остаточний диагноз:

З скарг, даних анамнезу, об'єктивного обстеження, проведених лабораторних і інструментальних досліджень в хворої на встановлено клінічний диагноз:

Грижа L4 — L5; L5 — S1 міжхребцевих дисків слева.

12. Лечение:

З огляду на скарги, дані анамнезу, об'єктивного обстеження, проведених лабораторних і інструментальних досліджень, установленый діагноз хворий показано оперативне лікування. Згода хворий на операцію отримано. Обсяг операції: Мікродискектомія L4 — L5; L5 — S1 міжхребцевих дисків слева.

Протокол операції (24. 10. 2000):

Мікродискектомія L4 — L5; L5 — S1 міжхребцевих дисків зліва. Становище хворий на спині. Під внутрішньовенним наркозом зроблено розріз шкіри апоневроза над остистыми відростками L4 — S1, відділені околопозвоночные м’язи від дуг і остистих відростків. Розкрило жовта зв’язка, виявлено грижа диска L4 — L5; L5 — S1. Корінець виділена і зміщений медиально. Розсічено выпяченное фиброзное кільце, грыжевое випинання віддалене. Контроль на гемостаз. Сухо Пошарово ушиты м’які тканини. Дренаж в рану. Асептичний повязка.

.

13. Дневники:

|Дата | Дані | |24. 10. 20|Общее стан хворий задовільний. Скарги на біль у | |00 |області післяопераційної рани. Об'єктивно: шкірні покрови і | |. |видимі слизові звичайного кольору. Т — 36,5(С. У легких подих | | |везикулярне, хрипів немає, ЧД-18 на хвилину. Тони серця приглушені, | | |ритм правильний, сторонніх шумів не выслушивается, P. S- 68 | | |уд/мин, АД-120/70 мм рт ст. Живіт м’який, безболісний. | | |Фізіологічні відправлення гаразд. | | |З післяопераційної рани по дренажу не значну кількість | | |сукровичного відокремлюваного. | | |Виконано перев’язка післяопераційної рани. | | | | |29. 10. 20|PS-70 уд/мин | |00 |ЧД-17 на хвилину | | |Т 36. 6(С | | |АД110/70 мм рт ст | | |Скарги на не значні біль у області післяопераційної рани. | | |Об'єктивно: стан задовільний. Шкірні покрови і видимі| | |слизові чисті. У легких подих везикулярне, хрипів не | | |выслушивается. Тони серця приглушені, шумів немає. Живіт при | | |пальпації м’який, безболісний переважають у всіх відділах, м’язового | | |напруги немає. Печінка краєм реберної дуги. Стілець нормальний | | |оформлений. Сечовипускання гаразд. | | |По дренажу відокремлюваного немає. Дренаж видалено | | |Виконано перев’язка післяопераційної рани. | | | |

14. Эпикриз:

Хвора Катерино Михайлівно 1979 р. народження вступив у НДІ Нейрохірургії їм Ромоданова зі скаргами тягнуть біль у лівої нозі по бічний поверхні, тупі періодичні болю паравертебрально в проекції L4 — S1 хребців. Хворіє з року. Неодноразово лікувалася консервативно.

У клініці виходячи з скарг, даних об'єктивного обстеження, а також результатів інструментального дослідження (МРТ) поставили діагноз: грижа L4 — L5; L5 — S1 міжхребцевих дисків зліва. Було вироблено оперативне лікування (мікродискектомія L4 — L5; L5 — S1 міжхребцевих дисків зліва). Післяопераційне протягом сприятливе. Стан поліпшилося, зникли біль у лівої нозі і попереку. У цей час продовжує лікування клинике.

Показати Згорнути
Заповнити форму поточною роботою