История хвороби - Оториноларингология (рецидивуючі носові кровотечения)

Тип работы:
Реферат
Предмет:
Медицинские науки


Узнать стоимость

Детальная информация о работе

Выдержка из работы

Цей файл узятий із колекції Medinfo internet internet

Е-mail: medinfo@mail. admiral. ru or medreferats@usa. net or pazufu@altern. org

FidoNet 2: 5030/434 Andrey Novicov

Пишемо реферати на замовлення — e-mail: medinfo@mail. admiral. ru

У Medinfo вам найбільша російська колекція медичних рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестов.

Заходьте на internet — Російський медичний сервер для всех!

Міністерстві охорони здоров’я России

Івановська Державна Медична Академия

Кафедра Оториноларингологии.

Зав. каф. проф. Б.С. Лопатин

Викладач: М.К. Котиленков

Історія Болезни

x, 70 лет.

Клінічний діагноз: рецидивуючі носові кровотечі. Гіпертонічна хвороба II ст.

Куратор:

Студент 4-го курса

8-ї группы

Федин А.П.

— Іваново 1998 р. -

1. Паспортна часть:

Ф.И.О.: x

Вік: 70 лет.

Місце проживання: г. Кохма,

Пенсионер.

2. Дата поступления:

Вступив 10 березня 1998 года.

3. Скарги больного:

По прибутті хворий пред’являв скарги на кровотечу під час смуг- ти носа, з обох ніздрею. Біль зазначає лише у правої половині носа. Також пред’являлися скарги на слабкість, головний біль, запаморочення, порушення сну. Зараз курации скарги на головний біль, порушення сна.

4. Анамнез захворювання (Anamnesis Morbi):

За словами хворого, кровотечі з носа в нього виникають на протяже- нді 7-и років, приблизно 3−4 разу ніяк, причиною їхньої виникнення хворий вважає фізичне перенапруження, підвищення тиску. Кровотечі виникають переважно вночі. З метою самолікування хворий прикладав холодний компрес до. Востаннє кровотеча сталося вночі з 6/III на 7/III 98 г. У час початку кровотечі АТ — 220/150 мм рт. ст. З 7/III по 10/III хворий намагався припинити кровотеча самостоя- тельно. З іншого боку, хворого відвідувала мед. сестра поліклініки, яка проводила йому курс ін'єкцій (назва препарату хворий згадати не може). У перебігу цього часу кровотеча виникало періодично (через щогодини), середньої інтенсивності, струйное. 10/III у зв’язку з безперервним кровотечею, хворий вимушений був викликати СП. Було проведено тампонування носа і було зроблено ін'єкція. Хворий був транспортовано в ЛОР-отделение ОКБ. Виникнення кровотеч хворий пов’язує з фізичною і псі- хическим перенапругою на роботи і підвищенням артеріального давления.

5. Анамнез життя, сімейний анамнез (Anamnesis Vitae):

Народився 14 лютого 1928 року. Ріс розвивалося відповідно до віку. Другий дитина у ній. Одружений, має сина. Є сестра, страждаючи на гіпертонію. Батько помер від раку шлунка. Материально-бытовые умови задовільні. Харчування регулярне, переваг в їжі немає. У молодості займався лижним спортом. Служив у артилерійських військах СА. До виходу пенсію працював водієм, потім вантажником. Травм, гемотрансфузій не было.

6. Аллергологический анамнез:

Алергії на лікарські речовини і харчові продукти не отмечает.

7. Перенесені заболевания:

З перенесених захворювань зазначає ГРВІ, грип, экссудативный плеврит в 1978 року. Гепатит, туберкулез, вен. заболевания заперечує. Страждає на гіпертонію з 40 лет.

8. Вплив професійних чинників, шкідливі привычки:

Зазначає фізичні навантаження і психічне перенапруження на роботі. Курил з 20 років до 1988 року. Алкоголь вживає умеренно.

9. Об'єктивне дослідження (Status Praesens):

Загальне стан задовільний. Становище активне. Поведінка адекватне. Свідомість ясне. Статура правильне. Конституція нормостеническая.

Шкірні покрови бліді, вологі, природного кольору. Слизові рожеві, вологі. Периферичні лімфатичні вузли не збільшено, при пальпації безболісні. М’язи розвинені добре, тонус нормальний, при пальпації безболезненны.

Сердечно — судинна система:

Пульсацій і выбуханий шийних вен немає, «серцевий горб «відсутня. Прекардиальная область при пальпації безболісна. Верхівковий поштовх перебуває у V межреберье зліва по среднеключичной лінії, неразлитой, резистентный, невисокий, площею 2 квадратних см.

Кордони абсолютної тупости:

— права: в IV межреберье по правому краю грудины

— ліва: в V межреберье на 1,5 див вліво від среднеключичной линии.

— верхня: на 3 ребрі по лівої окологрудинной лінії. Тони серця глухі, ритмічні, побічних шумів немає. Пульс 76 на хвилину, ритмічний, синхронний, нормального наповнення і напруження, стінка артерії еластична. АТ — 190/100 мм рт ст.

Органи дыхания:

Ніс прямий, подих через ніс вільне, відокремлюваного немає. Гортань — деформацій немає, характер голоси нормальний. Грудна клітина цилинд- рической форми. У акті дихання обидві половини грудної клітини участву- ют рівномірно і однаково. Тип дихання черевної. Задишки немає. Допоміжна мускулатура в акті дихання не бере участь. ЧДД — 19 на хв. Грудна клітина при пальпації безболісна, еластична. Голосове тремтіння однаково по обидва боки. При порівняльної перкусії чути ясний легеневий звук переважають у всіх ділянках грудної клітини. Верхні і нижні кордону легких при топографічної перкусії не змінені. Подих везикулярне, хрипів нет.

Органи пищеварения:

Апетит не знижений. Слизова ротової порожнини рожевою забарвлення, без ушкоджень, блискуча. Мова рожевий, вологий. Зуби збережені частково. Десни, м’яке й твердого небо рожевого кольору, вологі, без нальотів, тріщин, виразок. Живіт округлої форми, не збільшений, бере участь у акті дихання. Перистальтики шлунку й кишечнику немає, венозні коллатерали на передній черевній стінці відсутні. При поверхневою пальпації живіт безболезненый, м’який, напруги м’язів передній черевної стінки не відзначається; пухлин, гриж, розбіжностей прямих м’язів живота немає. При глибокої пальпації органи черевної порожнини безболісні, м’якої консистенції, не збільшено. Печінка краєм реберної дуги. Перкуторно кордону печінки не змінені. Селезінка не пальпируется. При аускультації выслушивается перистальтика кишечника і шлунка. Шум тертя очеревини і судинні шуми отсутствуют.

Органи мочеотделения:

Припухлостей, почервоніння у сфері проекції нирок немає. Сечовипускання вільне, безболісне, 6−7 разів у добу, колір сечі солом’яний, без патологічних домішок. Нирки пальпаторно не визначаються. Симптом Пастернацкого негативний обох сторон.

10. Дослідження ЛОР органов:

У час огляду кровотечі немає. Ніс і околоносовые пазухи.

Форма зовнішнього носа правильна, деформацій кісток і хрящів стінок візуально і пальпаторно не виявлено. Пальпация передній стінки лобних пазух у місця виходу першої та другої гілок трійчастого нерва, місця виходу n. infraorbitalis на пердней стінці верхнечелюстных пазух безболісні. При передній риноскопии вхід у носа вільний, носова перегородка не зміщена, розташована по середньої лінії, отвесна. Права половина носа — слизова рожевого кольору, волога, не отечная, носові ходи вільні, раковини не змінені. Подих вільне, відокремлюваного нема, нюх не порушено. Ліва половина носа — слизова рожевого кольору, волога, не отечная, носові ходи вільні, раковини не змінені. Подих вільне, відокремлюваного нема, нюх не нарушено.

Порожнину рта.

Слизова ротовій порожнині рожева волога, чиста. Гирла вивідних проток слинних залоз чітко видно. Зуби санированы, збережені частково. Мова чистий, рожевий, вологий, сосочки виражені умеренно.

Ротоглотка.

Піднебінні дужки контурируются, вологі, чисті, гиперемированы, піднебінні мигдалини не змінені. Задня стінка горлянки волога, рожева. Лимфоидная тканину не змінена. Глоточный рефлекс повышен.

Носоглотка.

Звід носоглотки вільний. Глоточные мигдалини не змінені. Слизова рожева, волога. Сошник по середньої лінії. Хоани вільні. Носові раковини не гіпертрофовані. Гирла слухових труб вільні. Трубні мигдалини і бічні валики не увеличены.

Гортаноглотка.

Слизова рожева, волога, чиста. Язычная мигдалина не гіпертрофував. Валлекулы вільні. Грушоподібні синуси вільні. Надгортанник рухливий. Вхід у гортань свободный.

Гортань.

Регионарные лімфатичні вузли (підщелепні, глибокі шийні, преларингеальные, претрахеальные) не збільшено. Гортань правильної форми, пасивно рухається, слизитая рожевого кольору, волога і чистий. Справжні голосові зв’язки сірого кольору, не змінені, при фонации симетрично рухливі, сходяться повністю. Голосовий щілину широка. Подсвязочное простір вільно. Подих не порушено. Голос звучний. Зовнішня пальпация гортані безболененна, хрускоту хрящів не определяется.

Права ухо.

Вушна раковина правильної форми. Пальпация вушний раковини, козелка, сосцевидного відростка безболісна. Зовнішнє слуховий прохід широкий, містить помірковане кількість сірки, без явищ запалення. Барабанна перетинка сіра, каламутна. Рукоятка молоточка, світловий конус добре контурируются.

Ліва ухо.

Вушна раковина правильної форми. Пальпация вушний раковини, козелка, сосцевидного відростка безболісна. Зовнішнє слуховий прохід широкий, сірки немає. Барабанна перетинка сіра, каламутна. Рукоятка молоточка, світловий конус добре контурируются.

Слуховий паспорт.

Ринне + Права вухо + 25 «15 «c=128 c=1024 6 м > 6 м Тести W СА РМ Li Ls v V Ліва вухо + 25 «15 «c=128 c=1024 6 м > 6 м

Ринне +

Висновок: патології звукопроведения і звуковосприятия не наблюдается.

Вестибулярний паспорт.

Права вухо — - - - Тести St M Nys Nyp Ліва вухо — - - -

Висновок: вестибулярні функції не нарушены.

11. Необхідні додаткові методи исследования:

а) Загальний аналіз крові (на згортання, на тромбоцити) б) Загальний аналіз сечі в) RW, ВІЛ р) Рентгенограма придаткових пазух носа.

12. Клінічний диагноз:

Гіпертонічна хвороба II ст. Гіпертрофія лівого желудочка Н1. Рецидивуючі носові кровотечения.

13. Обгрунтування диагноза:

Діагноз поставлений підставі даних об'єктивного дослідження, скарг хворого, даних додаткових методів исследования.

14. План лечения:

Лікування консервативное.

Рекомендувати хворому: в останній момент кровотечі виробляти пальцеве притиснення крила носа до перегородці, холод на перенісся і до потилиці, введення у переддень носа ватяного кульки, змоченого 3% перекисом водню, застосування гемостатиков

(викасол, розчин хлориду кальцію 10%). Вітаміни K, P, C.

Антигістамінні препарати (1 таблетка проти ночі).

Приймати препарати, що б згортання крові всередину чи парентерально. Необхідно виробляти лікування гіпертонічної хвороби (бетакард 25mg 2р/д; гипотиазид 25mg вранці - щодня).

15. Дата: Підпис куратора:

23/III/98г.

ПоказатьСвернуть
Заполнить форму текущей работой