История болезни

Тип работы:
Реферат
Предмет:
Медицинские науки


Узнать стоимость новой

Детальная информация о работе

Выдержка из работы

Міністерство Охорони Здоров’я та медичної промисловості РФ

Санкт-Петербурзький Державний Медичний університет ім. ак.

І. П. Павлова

Кафедра факультетської терапії Зав. кафедрою проф., д.м.н. О. Н. Шляхто. Прізвище, ім'я, по батькові хворого: Вишнякова В. В. Рік народження (вік): 1932 (69 г.)

Клинический діагноз: Уроджений порок серця: дефект міжпередсердної перегородки. Легенева гіпертензія II. Відносна трикуспидальная недостатність. ІХС, стенокардія напруги III ф.к., желудочковая экстрасистолия. Гіпертонічна хвороба II ст. Серцевий недостатність II кл. (NYHA). Студент: Мазуренко Про. У. Група: 421 Викладач: доцент О. Н. Семернин.

ЖАЛОБЫ НА МОМЕНТ НАДХОДЖЕННЯ: Скарги на біль у серці стискає характеру після фізичної навантаження, які у в спокої й після прийому нитропрепаратов. При фізичної навантаженні виникає слабкість, задишка, швидка втомлюваність. Хвора відчуває серцебиття, і перебої у роботі серця. Періодично виникають головний біль в потиличній області, які хвора пов’язує з підйомом артеріального тиску. Зараз огляду хвора пред’являла скарги на відчуття серцебиття. ANAMNESIS MORBI: Хвора тривалий час, з 20-ти років, відчуває серцебиття і перебої у роботі серця. З 30-ти років зазначає сильні, тривалі головний біль, під час яких приймала анальгін і баралгин з короткочасним позитивний ефект. Періодично спостерігала підвищення артеріального тиску 130/80 мл. рт. ст. Максимальні цифри артеріального тиску: 190/нижних цифр тиску хвора не пам’ятає. У 1975 року після перенесеного грипу в хворий був напад тахікардії (після фізичної навантаження). За словами хворий «серце вискакувати з грудях» протягом 0.5 години. Для купірування нападу хвора села на стілець і через 15 хвилин напад припинився без використання препаратів. Приблизно з 55-ти років турбують загрудинные біль і біль у серці стискає характеру при фізичної навантаженні, виході на вулицю в зимовий період, які купируются у спокої й після прийому нітратів. У 1957 року перед пологами поставили діагноз недостатність мітрального клапана. У 1992 року диагносцирован вроджений порок серця: дефект міжпередсердної перегородки. На останньому ЭХОкг від XII/99 року: виражена дилятация правих відділів серця. Ствол легеневої артерії розширено. У сфері середній і нижньої третини міжпередсердної перегородки лоцируется дефект размером-2.5 див. Лоцируется трикуспидальная регургітація до II ст. У проекції дефекту лоцируется скидання зліва-направо. Було наголошено наростання легеневої гіпертензії порівняно с1995 роком, із 50 mm. Hg. до 65 mm. Hg. Востаннє була госпіталізована на I терапевтичне відділення СПбГМУ им. ак. И. П. Павлова у грудні 1995 року з діагнозом: ІХС, стенокардія напруги III ф.к., атеросклеротичний кардіосклероз. Желудочковая экстрасистолия. Уроджений дефект міжпередсердної перегородки. Гіпертонічна хвороба II ст. Серцевий недостатність II-А ст. Кіста правої нирки. Хворий рекомендували: капотен 25 мг/в день, кардикет-ретард 60 мг/в день, кардарон, панангин, триампур, фуросемид 40 мг/вдень 2 рази на тиждень. Ця терапія мала позитивний ефект. За даними добового мониторирования від XII/99 року: синусовый ритм, желудочковые экстрасистолы. У нічне время-участки тригеминиит. Останнім часом отримує: кардикет 80 мг/в день, сиднофарм, дигоксин, кардарон 1/6 табл. щодня. На цей час вступила у клініку задля обстеження, добору більш адекватної терапії, і лікування. ANAMNESIS VITAE: Народилася Ленінграді 31 жовтня 1932 року. Росла і розвивалася не відстаючи одноліткам. Отримала вищу освіту. Почала діяльність в 23 року, нині пенсіонер. Перенесені захворювання: в детстве-корь, скарлатина, вітрянка. У 1940- бронхоаденит. 1972-экзема; 1973-остеохондроз шейно-грудного відділу; 1995-киста правої нирки. Аллергологический анамнез: алергія на пеніцилін на кшталт набряку Квінке. Эпиданамнез: гепатит, туберкульоз, захворювання заперечує. Контакту з інфекційними хворими протягом останніх 6 місяців був. Гематотрансфузий, внутримышечных, внутрішньовенних ін'єкцій був. За межі Ленінградській області за протягом Ѕ року виїжджала. Опитування про родичів: мати страждала на гіпертонію, померла 54 року інсульт. Батько страждав на гіпертонію, помер 70 років від інфаркту міокарда. Хронічні інтоксикації: паління і вживання алкоголю заперечує. Семейно-половой анамнез: менструації з 14-ти лет (28 днів, безболісні, середньої крововтрати). Було 2 вагітності, 1 пологи, аборт 1. Менопауза з 52- x років. Клімактеричний період протікав з поміркованими вегето-сосудистыми змінами. З 1999 року опущення стінок піхви. Соціально-побутової анамнез: пенсіонер, інвалід II групи (с1973 року усунення дисків грудного відділу хребта). Живе у окремої 4-х кімнатної квартирі на 3-му поверсі. Харчується регулярно, якісно. Страховий анамнез: інвалід II групи з 1973 року. ОПИТУВАННЯ ПО СИСТЕМАМ І ОРГАНАМ: ЦНС: загальна працездатність хворий знижена. Періодично хвора страждає безсонням, снодійні так само. Загальна тривалість сну 5−7 годин. Галюцинації заперечує. Головні біль у потиличної області, які вона пов’язує з підйомом АТ. Короткозорість, корекція зору -7.5 діоптрії. Чутка хороший. Серцево-судинна система: Болі у сфері серця стискає характеру після фізичної навантаження, які у в спокої й після прийому нитропрепаратов. При фізичної навантаженні виникає слабкість, задишка, швидка втомлюваність. Хвора відчуває серцебиття, і перебої у роботі серця. Періодично виникають головні біль у потиличної області, які хвора пов’язує з підйомом артеріального тиску. Набряки заперечує. Система органів дихання: біль у грудній клітці при подиху заперечує. Періодично буває кашель. Отхождение мокроти, кровохаркання заперечує. Система органів травлення: апетит хороший. Дисфагических явищ не буває. Болю у животі немає. Диспептических явищ (відрижки, печії, нудоти, блювоти) немає. Стілець 1 разів у 2 дня, оформлений, звичайного кольору. Мочевыделительная система: сечовипускання 4 десь у добу, безболісне. Співвідношення денного до нічному 4:0. Колір сечі світло-жовтий, прозора. Болі в попереку одне- и-двухсоронние заперечує. Набряки заперечує. Опорно-двигательная система: біль у поперекової області виникаючі після фізичної навантаження. Тривалість болю від 0.5 години до 2-х, які проходять після припинення фізичної навантаження у спокої через 2−2.5 години. Болі в суглобах кінцівок (верхніх і нижніх). Деформовані суглоби пальців обох пензлів. STATUS PREASENS: Стан хворий щодо задовільний. Становище у ліжку активне. Свідомість ясне. Вираз обличчя спокійне. Контактна, адекватна, орієнтована у просторі і часу. Вік по зовнішнім виглядом не відповідає паспортному. Статура правильне, зниженого харчування. Зростання 160 див., вагу 50 кг. Шкірні покрови цианотичны. Видимі слизові звичайного пофарбування. Шкіра помірковано волога, середньої еластичності. Висипу і расчесов немає. Волосяні покрови розвинені жіночого типу. Шелушения немає. Стан нігтів задовільний. Подкожно-жировая клітковина розвинена погано (пупкова складка 1.5 див.). Набряків немає. Підщелепні, шийні, пахвові, пахові, підколінні лімфатичні вузли не пальпируются. М’язова система розвинена задовільно, тонус і збуджуваність задовільна. Атрофий й болючості немає. На лівої нижньої кінцівки ознаки тромбофлебіту поверхневих вен. Деформовані суглоби пальців обох пензлів. Щитовидна заліза у розмірі не збільшена, мягко-эластичной консистенції. Зіниці d=s, реакція зіниць світ жива, содружественная. Ригідності потиличних м’язів немає. Симптом Кернига негативний. Дермографизм біло- рожевий, стійкий. Серцево-судинна система: Пульс симетричний, ритмічний, 64 задовільно. на хвилину, напружений, задовільного наповнення, великий величены, незміненої форми, стінка поза пульсової хвилі щільною консистенції. Патологічних периферичних пульсацій немає. Збережена задовільна пульсація на посудинах обох стоп. Сердечної горба немає. Видимої серцевого поштовху немає. Є видимий, розлитої, приподнимающий верхівковий поштовх в VI межреберье на 3 див кнаружи від linea mediaclavicularis sinistra. Серцевий поштовх в III межреберье справа. Эпигастральная пульсація в кінчики пальців. Визначається ретростернальная пульсація. Кордони відносної серцевої тупості: |Праворуч |Зліва | |I м/р lin. sternalis dex. |I м/р lin. sternalis sin. | |II м/р 0.5 див кнаружи від lin. |II м/р 0.5 див кнаружи від lin. | |sternalis dex. |sternalis sin | |Ш м/р 1 див кнаружи від lin. |III м/р 0.5 див кнаружи від lin. | |sternalis dex. |parasternalis sin. | |IV м/р 1.5 див кнаружи від lin. |IV м/р 2.5 див кнаружи від lin. | |sternalis dex |parasternalis sin. | |V м/р відносна печінкова |V м/р 3 див кнаружи від lin. | |тупість |mediaclavicularis sin. |

Висновок: кордону відносної серцевої тупості збільшено з допомогою лівого передсердя і лівого желудочка. Це свідчить про гіпертрофії з дилятацией лівих камер серця: гіпертрофії з дилятацией лівого передсердя і лівого желудочка. Кордони абсолютної серцевої тупості: Верхня: верхній край третього ребра Права: 0.5 кнутри від lin. sternalis sin. Ліва: lin. mediaclavicularis sin. Висновок: кордону абсолютної серцевої тупості змінені. Дилятация правого желудочка. Аускультація: тони серця приглушені, I тон ослаблений, розщеплення II тону, систолический що дме шум нагорі серця й у точці Бодкина-Эрба. Артеріальний тиск 140/90 мл. рт. ст. Система органів дихання: Частота дихальних рухів 18 на хвилину. Подих ритмічне. Грудна клітина правильної форми, симетрична. Симптоми Штернберга-Потенджера негативні по обидва боки. Голосове тремтіння без локальних змін. Над легкими ясний легеневий звук, локального зміни звуку немає. Дихання у легких жорстке, в нижніх відділах ослаблене. Хрипів, шуму тертя плеври, крепитации немає. Система органів травлення: Мова сухий, обкладений білим нальотом. Живіт симетричний, у розмірі не збільшений, здуття немає. Бере участь в акті дихання. Перкуторно тимпанит, асциту немає. Симптоми висцероптоза негативні. При поверхневою пальпації живіт м’який безболісний. Симптом Менделя негативний. При глибокої пальпації сигмовидная кишка 2 див., щільна, безболісна; Сліпа кишка 2 див., щільна безболісна. Верхня кордон печіночної тупості в V м/р по lin. mediaclavicularis dex. Печінка виступає з під краю реберної дуги по lin. mediaclavicularis dex. на 2 див., край щільний, нерівний, гладкий, закруглений, безболісний. Верхня кордон селезінки з IX по XI ребро, не пальпируется. Крапки жовчного міхура безболісні. Мочевыделительная система: Нирки не пальпируются. Мочеточниковые точки безболісні. Лупцювання по попереку безболісно по обидва боки. Система крові: Натискання, поколювання над пласкими кістками безболісне. ВИСТАВУ Про ХВОРИЙ: Хвора Вишнякова Валентина Вікторівна 1932 року (69 років). Вступила у клініку 23 квітня 2001 року у плановому порядку. У хворий є обтяжена спадковість: мати й страждали гіпертонічної хворобою, мати померла інсульт, а батько від інфаркту міокарда. З огляду на клінічну і дані об'єктивного дослідження можливо поставити наступний діагноз: Уроджений порок серця: дефект міжпередсердної перегородки. Легенева гіпертензія II. Відносна трикуспидальная недостатність. ІХС, стенокардія напруги III ф.к., желудочковая экстрасистолия. Гіпертонічна хвороба II ст. Серцевий недостатність II кл. (NYHA). Уроджений порок серця: дефект міжпередсердної перегородки був діагностований 1992 року у І ЛМИ їм. ак. И. П. Павлова в клініці госпітальної хірургії. Діагноз підтверджується на ЭхоКГ від XII/99 року. Укладання по ЭхоКГ: виражена дилятация правих відділів серця. Ствол легеневої артерії розширено. У сфері середній і нижньої третини міжпередсердної перегородки лоцируется дефект размером-2.5 див. Лоцируется трикуспидальная регургітація до II ст. У проекції дефекту лоцируется скидання зліва-направо. Було наголошено наростання легеневої гіпертензії порівняно с1995 роком, із 50 mm. Hg. до 65 mm. Hg. Легенева гіпертензія II. Відносна трикуспидальная недостатність. Аускультативно у своїй пороці серця в хворої на виявлено: тони серця приглушені, I тон ослаблений, розщеплення II тону, систолический що дме шум нагорі серця й у точці Бодкина-Эрба. З скарг хворий: болю у сфері серця стискає характеру після фізичної навантаження, які тривають у спокої й після прийому нитропрепаратов. При фізичної навантаженні виникає слабкість, задишка, швидка втомлюваність. Хвора відчуває серцебиття, і перебої у роботі серця. Періодичне стійке підвищення АТ до 190/нижние кордону АТ хвора не пам’ятає, враховуючи обтяжену спадковість можна поставити діагноз: ІХС, стенокардія напруги III ф.к., гіпертонічна хвороба II ст. Гіпертонічну хвороба необхідно диференціювати з вторинними арте-ріальними гипертензиями, найчастішою причиною, яких є захворювання нирок чи звуження ниркових артерій. З огляду на клінічну картину захворювання і відсутність даних про захворювання нирок чи звужених ниркових артеріях, наявність обтяженої спадковості, можливо, поставити діагноз гіпертонічна хвороба. Характер і генез порушення ритму (экстрасистолы) вимагає уточнення. Диференціальний діагноз ДМПП необхідно провести з: комбінованим митральным пороком серця від цього пороку ревматическмй анамнез, схильність до респіраторної інфекції, пізніше поява задишки. Аускультативные дані: систолический шум над легеневої артерією; систолический шум нагорі серця (СШ регургитации з іррадіацією в аксилярную область); діастолічний галасу області верхівки після звуку відкриття мітрального клапана; тони серця: I тон гучний, звук відкриття мітрального клапана, акцент II тону без розщеплення. ЕКГ: гіпертрофія правого і лівого шлуночків. ФКГ: шум регургитации нагорі і діастолічний шум після щиглика відкриття мітрального клапана. Рентгенологічні дані: збільшення лівого передсердя і обох шлуночків. ЭхоКГ: часте зрощення передній й задньої стулок і неповне відкриття мітрального клапана. Збільшення лівого передсердя. Підвищення тиску в легеневої артерії. Визначення співвідношення мітрального стеноза й недостатності. З синдромом Лютамбаше, що є ревматичний мітральний стеноз, присоединившийся до маленького уродженому ДМПП. На верхівці серця- аускультативные ознаки мітрального стеноза, на легеневої артерии-широкое, фіксований розщеплення II тону, не притаманне мітрального стеноза. Рентгенологически-кальциноз стулок мітрального клапана. Діагноз серцевої недостатності можна поставити виходячи з клінічної картини (зниження толерантності до фізичного навантаженні, посилюється задишка, наростаюча слабкість, швидка втомлюваність). Диференціальний діагноз необхідно провести з неврозом, у якому також є задишка, швидка втомлюваність, слабкість, зниження толерантності до фізичного навантаженні. На підтвердження діагнозу необхідно провести такі дослідження: ЕКГ, рентгенологічне дослідження грудної клітини, ЭхоКГ, клінічний аналіз крові, аналіз сечі, біохімічний аналіз крові, доплерографическое дослідження, добове моніторування, узи органів черевної порожнини. ПЛАН ЛІКУВАННЯ: Для лікування ІХС даної хворий враховуючи її вік і показання до застосуванню можна призначити нітрати, наприклад, изосорбид динитрат (кардикет). Свідчення до застосування: купірування і профілактика нападів стенокардії, терапія СП (без гіпотонії). Бета-адреноблокаторы, показання до застосуванню: стенокардія напруги, поєднання ІХС з артеріальною гіпертензією (кардарон). Активатори калієвих каналів, чутливі до АТФ і активатори гуанилатциклазы (никорандил): по хім. формуле-нитрат; має нитратоподобным ефектом, після сублингвального прийому 10 мг- коронародилятирующий ефект через 30 хв., антиангинальный ефект 20 мг порівняти з ефектом 100 мг атенолола. Високо ефективний при стенокардії напруги по 10−20 мг 2 десь у день. Володіє вираженим гипотензивным ефектом, підвищує ЧСС. Необхідно призначити антиагреганты, наприклад, аспірин, але з більш 325 мг/сут. Для лікування держбезпеки: показані диуретики (калій ощадні) — верошпирон, тиазидные-гипотиазид (увеличивают діурез поспішають і зменшують обсяг циркулюючої крові, повернення крові до серця й вторично-сердечный викид. Бета- адреноблокаторы (кардорон) показання до застосування: объемзависимая форма держбезпеки, за низького серцевому викиді. Інгібітори АПФ (каптоприл). Для лікування стенокардії: нітрати, бета-адреноблокаторы. Для лікування желудочковых экстрасистол в даної хворий неможливо використання бета-адреноблокаторов. РЕЗУЛЬТАТИ ЛАБОРАТОРНИХ І ІНСТРУМЕНТАЛЬНИХ ДОСЛІДЖЕНЬ ЕКГ від 23. 04 2001 ЧСС=72 «» P=014″ PQ=0. 22−0. 23″ QRS=0. 13−0. 14″ QT=0. 42″ 1) Ритм синусовый 2) Поодинокі предсердные экстрасистолы (лише три зокрема. при безупинної запис у течен. 20"-1) 3) Уповільнення А-В проведення до 0. 22−0. 23 4) Повна блокада правої ніжки Гисса 5) Збільшення лівого передсердя, межпредсердная блокада. Збільшення (чи перевантаження) правого передсердя. 6) Гіпертрофія і/або перевантаження правого желудочка 7) Фіброзні зміни межжелудочковой перегородки (і, можливо передній стінки лівого желудочка?) Клінічний аналіз сечі від 24. 04. 2001 Цвет-с/ж Щільність 1004 Прозора Р-ция нейтр. Білок немає Цукор немає Лейкоцити 1−2 в п. зр. Эп. плаский од. в п. зр. Висновок: невеличка лейкоцитурия. Клінічний аналіз крові від 3. 05 2001 |Er |Hb |ЦП |Нейтроф. | |4. 3*1012/л |132г/|0. 92|П-4 |СЯ-58 | | |л | | | | |Лейкоцити |Б-1 |ЭО-1|Лимф. -32|Моноц. -4| |5. 1*109/л | | | | |

СОЭ-3 мл/ч Висновок: лейкоцитоз. Кров на HbsAg від 24. 04. 2001 -негативно. БХ крові від 24. 04. 2001 |Об. белок 70 г/л |Глюкоза 5.2 ммоль/л |Na+ 144.0 ммоль/л | |Креатинін 0. 06 ммоль/л |Білірубін 11.0 |K+ 4.3 ммоль/л | | |ммоль/л | | |Сечовина 4.6 ммоль/л |АСТ 28 Ед/л |Ca++1. 13 ммоль/л | |Холестерин 5.2 ммоль/л |АЛТ 11 Ед/л |КФК общ. 135 Е/л | |Триглицериды о. 71 |Щел. фосфотаза 82 |ЛДГ общ. 210 Е/л при | |ммоль/л |Ед/л |t=370C |

Діагноз: ІХС; порок сердца.

Доплерография від 5. 05. 2001

Выраженная дилятация правих камер серця. Дилятация порожнини ЛЗ. Ствол легеневої артерії розширено до 2.6 див. Зазначається парадоксальний характер руху межжелудочковой перегородки. Показники сократительной здібності збережені (ER по Simpson-59%). У сфері середній і нижньої 1/3 межжелудочковой перегородки лоцируется дефект розміром 2.5 див. Стєнка кореня аорти, стулки мітрального і аортального клапанів ущільнені. ДоплерКГ: лоцируется трикуспидальная регургітація до II ст., коротка митральная регургітація, пульмональная регургітація. У проекції дефекту лоцируется скидання крові зліва на право. Обсяг шунти значний. Розрахунковий систолічний Р. в легеневої артерії 60 мл. рт. ст. Укладання: Уроджений порок серця: вроджений дефект МПП з шунтированием крові зліва на право. Легенева гипертензия.

Рентгенограмма грудної клітини від 3. 05. 2001

Легочные поля без очагово-инфильтративных змін, з вираженими проявами легеневої артеріальною гіпертензії, як з боку різко розширених, інтенсивних стовбура, гілок легеневої артерії, з наявністю лин. Керли справа, і правих відділів серця. Кардіомегалія з переважним збільшенням правих камер, їх миокарда-с выхождением на лівий зовнішнє контур п.ж. Дилятация порожнини лівого передсердя. Л. Ж відтиснутий кзади П. Ж. Аорта не змінена. Рентгенографические дані відповідають клінічним. ЩОДЕННИК КУРАЦИИ 7. 05. 2001 Зараз огляду хвора скарг не пред’являла. Болю і дискомфорту в грудної клітини немає. Стан задовільний. Фізіологічні відправлення гаразд (із слів хворої). Набряків нет.

Кордони відносної серцевої тупости:

|Справа |Зліва | |I м/р lin. Sternalis dex. |I м/р lin. sternalis sin. | |II м/р 0.5 див кнаружи від lin. |II м/р 0.5 див кнаружи від lin. | |sternalis dex. |sternalis sin | |Ш м/р 1 див кнаружи від lin. |III м/р 0.5 див кнаружи від lin. | |sternalis dex. |parasternalis sin. | |IV м/р 1.5 див кнаружи від lin. |IV м/р 2.5 див кнаружи від lin. | |sternalis dex |parasternalis sin. | |V м/р відносна печінкова |V м/р 3 див кнаружи від lin. | |тупість |mediaclavicularis sin. |

Висновок: кордону відносної серцевої тупості збільшено з допомогою лівого передсердя і лівого желудочка. Це свідчить про гіпертрофії з дилятацией лівих камер серця: гіпертрофії з дилятацией лівого передсердя і лівого желудочка. Кордони абсолютної серцевої тупості: Верхня: верхній край третього ребра Права: 0.5 кнутри від lin. sternalis sin. Ліва: lin. mediaclavicularis sin. Висновок: кордону абсолютної серцевої тупості змінені. Дилятация правого желудочка. Аускультація: тони серця приглушені, I тон ослаблений, розщеплення II тону, систолический що дме шум нагорі серця й у точці Бодкина-Эрба. Артеріальний тиск 140/80 Пульс симетричний, ритмічний, 70 задовільно. на хвилину, напружений, задовільного наповнення, великий величены, незміненої форми, стінка поза пульсової хвилі щільною консистенції. Подих жорстке, хрипів, шуму тертя плеври крепитации немає. Живіт при поверхневою пальпації м’який безболісний. При глибокої сигмовидная кишка 2 див., щільна, безболісна; сліпа кишка 2 див., щільна безболісна. Верхня кордон печіночної тупості в V м/р по lin. mediaclavicularis dex. Печінка виступає з під краю реберної дуги по lin. mediaclavicularis dex. на 2 див., край щільний, нерівний, гладкий, закруглений, безболісний. Верхня кордон селезінки з IX по XI ребро, не пальпируется. Крапки жовчного міхура безболісні. Режим II; дієта 10. З 23. 04. 2001 Tab. Cardicet 40 mg/2 десь у день. # Tab. Aspirini ј 1 разів у день # Tab. Captoprili 12/5 mg 2 десь у день # В/в, кап. Tab. Cardaroni 200mg 1/6 1 разів у день NaCl 0. 9%-100.0 KCl 10%-16.0 MgSO4 25%-10.0 # В/в, кап P. S. Glucose 5%-200.0 P. S. KCl 10%-16.0 P. S. MgSO4 25%-10.0 # Tab. Hypothiasidi 25mg 1 tab. через день у парні дням. З 3. 05. 2001 Tab. Captoprili 12. 5mg 3 десь у день Tab. Verospironi 25mg 1 раз усунь. 8. 05. 2001 Хвора пред’являє скарги на серцебиття, почуття дискомфорту в загрудинной областю. Фізіологічні відправлення гаразд. АТ 150/90 мл. рт. ст. Пульс симетричний, ритмічний, 74 задовільно. на хвилину, напружений, задовільного наповнення, великий величены, незміненої форми, стінка поза пульсової хвилі щільною консистенції. По системам та штучних органів без динаміки. У легких подих жорстке, хрипів, шуму тертя плеври крепитации немає. 10. 05. 2001 Зараз огляду хвора скарг не пред’являла. Болю і дискомфорту в грудної клітини немає. Стан задовільний. Фізіологічні відправлення гаразд (із слів хворої). Набряків немає. Пульс симетричний, ритмічний, 65 задовільно. на хвилину, напружений, задовільного наповнення, великий величены, незміненої форми, стінка поза пульсової хвилі щільною консистенції. По системам та штучних органів без динаміки. У легких подих жорстке, хрипів, шуму тертя плеври крепитации немає. АТ 125/70. ЗАКЛЮЧНИЙ ЕПІКРИЗ: Хвора Вишнякова Валентина Вікторівна 69 років. Вступила у клініку 23 квітня 2001 року у плановому порядку задля обстеження, добору більш адекватної терапії, і лікування. З огляду на клінічну і дані об'єктивного дослідження поставили наступний діагноз: Уроджений порок серця: дефект міжпередсердної перегородки. Легенева гіпертензія II. Відносна трикуспидальная недостатність. ІХС, стенокардія напруги III ф.к., желудочковая экстрасистолия. Гіпертонічна хвороба II ст. Серцевий недостатність II кл. (NYHA). У клініці було проведено такі лабораторні і інструментальні дослідження, виходячи з яких було поставлений діагноз: ЕКГ від 23. 04 2001 ЧСС=72 «» P=014″ PQ=0. 22−0. 23″ QRS=0. 13−0. 14″ QT=0. 42″ 1) Ритм синусовый 2) Поодинокі предсердные экстрасистолы (лише три зокрема. при безупинної запис у течен. 20"-1) 3) Уповільнення А-В проведення до 0. 22−0. 23 4) Повна блокада правої ніжки Гисса 5) Збільшення лівого передсердя, межпредсердная блокада. Збільшення (чи перевантаження) правого передсердя. 6) Гіпертрофія і/або перевантаження правого желудочка 7) Фіброзні зміни межжелудочковой перегородки (і, можливо передній стінки Клінічний аналіз сечі від 24. 04. 2001 Цвет-с/ж Щільність 1004 Прозора Р-ция нейтр. Білок немає Цукор немає Лейкоцити 1−2 в п. зр. Эп. плаский од. в п. зр. Висновок: невеличка лейкоцитурия.

Клінічний аналіз крові від 3. 05 2001 |Er |Hb |ЦП |Нейтроф. | |4. 3*1012/л |132г/|0. 92|П-4 |СЯ-58 | | |л | | | | |Лейкоцити |Б-1 |ЭО-1|Лимф. -32|Моноц. -4| |5. 1*109/л | | | | |

ШОЕ 3 мл/ч БХ крові від 24. 04. 2001 |Об. белок 70 г/л |Глюкоза 5.2 ммоль/л |Na+ 144.0 ммоль/л | |Креатинін 0. 06 ммоль/л |Білірубін 11.0 |K+ 4.3 ммоль/л | | |ммоль/л | | |Сечовина 4.6 ммоль/л |АСТ 28 Ед/л |Ca++1. 13 ммоль/л | |Холестерин 5.2 ммоль/л |АЛТ 11 Ед/л |КФК общ. 135 Е/л | |Триглицериды о. 71 |Щел. фосфотаза 82 |ЛДГ общ. 210 Е/л при | |ммоль/л |Ед/л |t=370C |

Діагноз: ІХС; порок сердца

Доплерография від 5. 05. 2001

Выраженная дилятация правих камер серця. Дилятация порожнини ЛЗ. Ствол легеневої артерії розширено до 2.6 див. Зазначається парадоксальний характер руху межжелудочковой перегородки. Показники сократительной здібності збережені (ER по Simpson-59%). У сфері середній і нижньої 1/3 межжелудочковой перегородки лоцируется дефект розміром 2.5 див. Стєнка кореня аорти, стулки мітрального і аортального клапанів ущільнені. ДоплерКГ: лоцируется трикуспидальная регургітація до II ст., коротка митральная регургітація, пульмональная регургітація. У проекції дефекту лоцируется скидання крові зліва на право. Обсяг шунти значний. Розрахунковий систолічний Р. в легеневої артерії 60 мл. рт. ст. Укладання: Уроджений порок серця: вроджений дефект МПП з шунтированием крові зліва на право. Легенева гипертензия.

Рентгенограма грудної клітини від 3. 05. 2001

Легочные поля без очагово-инфильтративных змін, з вираженими проявами легеневої артеріальною гіпертензії, як з боку різко розширених, інтенсивних стовбура, гілок легеневої артерії, з наявністю лин. Керли справа, і правих відділів серця. Кардіомегалія з переважним збільшенням правих камер, їх миокарда-с выхождением на лівий зовнішнє контур п.ж. Дилятация порожнини лівого передсердя. Л. Ж відтиснутий кзади П. Ж. Аорта не змінена. Рентгенографические дані відповідають клиническим.

ЛАБОРАТОРНІ ДОСЛІДЖЕННЯ. Клінічний а. крові. БХ. КРОВІ от12. 04. 2001

| |6. 04. 200| | |1 | |Hb |150 г/л | |Er |4,6*1012| | |/л | |ЦП |0,92 | |лейкоцити |6. 2*109 | | |/л | |ШОЕ |3 мм/ч | |АлТ |22 Е/л | |АсТ |32 Е/л | |креатини|0,1 | |зв |ммоль/л | |мочевина|5,2 | | |ммоль/л | |глюкоза |6. 2мм/л | |Общ. |71 г/л | |білок | | |билируб. |8.6 ммол/л| |про. | | |холестер|4. 95 мм/л | |ін | | |Na |144.0 | | |ммоль/л | |Ka |4.8 | | |ммоль/л |

Вывод: аналіз крові не більше норми. Висновок: ^ зміст глюкози в крови.

Клинический а. крові. От13. 04. 2001 |Er |4. 6*1012| | |/л | |Hb |143г/л | |ЦП |0. 93 | |Лейкоц. |5. 5*109 | |Базоф. |1 | |Нейтр. | | |Пя |3 | |Ся |51 | |Моноц. |9 | |Лимфоц. |36 | |ШОЕ |3мм/ч |

Висновок: аналіз крові не більше нормы.

Клинический а. сечі від 6. 04. 2001 Цв — с/ж Прозрач. — злегка каламутна Рлотность-1006 рH- кисле Бєлка немає Глюкози немає Эпит. плоск.- од в п/з Лейкоцити — 0−2 в п/з Бактерії - 1 Висновок: лейкоцитурия, бактериурия, сеча мутная.

Клинический а. сечі від 12. 04. 2001 Цв — с/ж Прозрач. — каламутна Плотность-1025 рH- кисле Бєлка 0. 033 Слиз ++ Er св. од в п/з Лейкоцити 2−3-4 в п/з

Вывод: протеинурия, лейкоцитурия, слиз в моче.

ЕКГ від 12. 04. 2001

?? '+40° промежут. позиція. Синусовая брадикардия з ЧСС 57 на хвилину. Ознаки гіпертрофії лівого желудочка.

ЕКГ від 28. 04. 2001

Синусовая тахікардія з ЧСС 80 задовільно на хвилину. Порівняно з ЕКГ від 12. 04. 2001 без динамики.

Statys lokalis черевного протеза від 18. 04. 2001

Dex ОБИДВА + ПА- a. tib. post.- a. dors. ped. -

Sin ОБИДВА + ПА+ a. tib. post.+ a. dors. ped. +

Ds: облітеруючий атеросклероз судин нижніх конечностей.

Стан після АББШ з БПШ зліва 1998 року. Ішемія правої нижньої кінцівки III степени.

Аорто-артериограмма нижніх кінцівок від 19. 04. 2001−05−03

Просвет черевної аорти з нерівними контурами. Добре виражена Реоланова дуга з заповненням з нижніх брыжеечных артерий (контрастирование верхніх верхніх брыжеечных артерій різко уповільнена). АББШ проходимо по всьому протяжении (при окклюзии обох пар бодвздошных артерій). Права глибока ТИ БА зі ст-м 25% в початковому відділі. Ліва- зі ст-м 98% в проксимальном відділі. Права поверхнева ТИ БА зі ст-м 75−90% в с/3 і з/3, де окклюзирована на протяж. 4 див. Ліва поверхнева ТИ БА різко звузили і окклюзирована в с/3, заповнюється в дистальном відділі із добре функціонуючого стегнового шунта. Обидві підколінних артерії окклюзированы лише на рівні суглобних щілин, заповнюються з колатералей. Праворуч: Передня і мала гомілкова артерія контрастирована по всьому протязі, друга натомість різко звужено, задня різко звужено і окклюзирована в середньої третини. Зліва: Артерії гомілки контрастированы протягом усього, задня і мала гомілкові артерії уже.

Осмотр кардіолога від 20. 04. 2001

Диагноз: ХИБС, атеросклеротичний кардіосклероз, держбезпеки I ст., СП I ст. (NYHA), супутнє захворювання: хр. бронхіт — ремиссия.

КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ: Основне захворювання: Облітеруючий атеросклероз судин нижніх кінцівок. Супутні захворювання: хронічний бронхіт — ремісія, ХИБС, атеросклеротичний кардіосклероз, держбезпеки I ст., СП I ст. (NYHA).

ОБГРУНТУВАННЯ КЛІНІЧНОГО ДІАГНОЗУ: З скарг, даних физикального і лабораторних досліджень: Скарги на біль у правої нижньої кінцівки у спокої, гіпотермія правої нижньої кінцівки, мерзлякуватість, збліднення. Болі посилюються у нічний час. Турбують набряки на правої нижньої кінцівки. З анамнезу відомо, що 1998 року оперований з нашого клініці; було виконано АББШ +АПШ аутовеной зліва із гарним клінічним ефектом. Погіршення самопочуття зазначає з кінця січня 2001 року, коли посилилися вище перелічені симптомы.

Осмотр кардіолога від 20. 04. 2001

Диагноз: ХИБС, атеросклеротичний кардіосклероз, держбезпеки I ст., СП I ст. (NYHA). Аорто-артериограмма нижніх кінцівок від 19. 04. 2001−05−03 Просвіток черевної аорти з нерівними контурами. Добре виражена Реоланова дуга з заповненням з нижніх брыжеечных артерий (контрастирование верхніх верхніх брыжеечных артерій різко уповільнена). АББШ проходимо по всьому протяжении (при окклюзии обох пар бодвздошных артерій). Права глибока ТИ БА зі ст-м 25% в початковому відділі. Ліва- зі ст-м 98% в проксимальном відділі. Права поверхнева ТИ БА зі ст-м 75−90% в с/3 і з/3, де окклюзирована на протяж. 4 див. Ліва поверхнева ТИ БА різко звузили і окклюзирована в с/3, заповнюється в дистальном відділі із добре функціонуючого стегнового шунти. Обидві підколінних артерії окклюзированы лише на рівні суглобних щілин, заповнюються з колатералей. Праворуч: Передня і мала гомілкова артерія контрастирована по всьому протязі, друга натомість різко звузили, задня різко звужено і окклюзирована в середньої третини. Зліва: Артерії гомілки контрастированы протягом усього, задня і мала гомілкові артерії вже. Statys lokalis черевного протеза від 18. 04. 2001 Ds: облітеруючий атеросклероз судин нижніх конечностей.

Стан після АББШ з БПШ зліва 1998 року. Ішемія правої нижньої кінцівки III степени.

БХ. КРОВІ от12. 04. 2001 |АлТ |22 Е/л | |АсТ |32 Е/л | |креатини|0,1 | |зв |ммоль/л | |мочевина|5,2 | | |ммоль/л | |глюкоза |6. 2мм/л | |Общ. |71 г/л | |білок | | |билируб. |8.6 ммол/л| |про. | | |холестер|4. 95 мм/л | |ін | | |Na |144.0 | | |ммоль/л | |Ka |4.8 | | |ммоль/л |

Висновок: ^ зміст глюкози у крові. Можна поставити клінічний діагноз: облітеруючий атеросклероз судин нижніх кінцівок. Ішемія правої нижньої кінцівки III степени.

Лечение. Хворий з атеросклеротичним поразкою артерій може бути госпіталізований в хірургічний стаціонар. У процесі обстеження проводиться консервативна терапія, куди входять застосування сосудорасширяющих препаратів (комламин, но-шпа, галидор, падутин тощо. буд.). Для нормалізації ліпідного обміну і поліпшення реологічних властивостей крові застосовують реополиглюкин, низькомолекулярні декстраны, ангинин, продектин, трентал і ін. При незначною ішемії кінцівки використовують сірководневі ванни, фізіотерапевтичне лікування (струми Бернара), гипербарическую оксигенацию. Показанням до лікуванню вважається ішемія II, III і IV ступеня у хворих на поразкою аорти і подвздошных артерій. Для відновлення нормальної прохідності черевної аорти і подвздошных артерій використовують найчастіше три виду реконструктивних операцій: шунтування, резекцію з протезуванням і эндартерэктомию. Видалення тромбу та своєчасне відновлення прохідності магістральної артерії (тромбинтимэктомия) залежить від широкому оголенні тромбированного ділянки артерії, розтині просвітку і видаленні обтурирующего тромбу разом із внутрішньої оболонкою судини і накладенням шва. Іноді виробляють резекцію тромбированного ділянки артерії. Відновлення кровотоку здійснюється шляхом протезування аутовеной або іншими трансплантантом. Обходное шунтування виробляють із метою встановлення кровотоку через судинний протез оминаючи ділянки окклюзии. Найближчі і віддалені результати операцій приблизно однакові. Нерідко поліпшення кровопостачання кінцівки можна досягнути її десимпатизацией (поперекова чи грудна ганглиэктомия). Реконструктивні операції при аортоподвздошных окклюзиях у 90% хворих призводять до хорошим безпосереднім результатам. Протягом 10 років зберігають прохідність приблизно 65% реконструйованих сосудов.

Щоденник щоденного спостереження: 23. 04. 2001

Общее стан задовільний, АТ 130/80 мм. рт. ст. Пульс симметричный, ритмичный, 70 ударів на хвилину, задовільного наповнення, неизменённой форми, стінка артерії поза пульсової хвилі не пальпируется. Температура тіла 36,6*С. Стілець відсутня. Сечовипускання безболісне. Сеча коричневого цвета

24. 04. 2001

Общее стан задовільний, АТ 135/80 мм. рт. ст. Пульс симетричний, ритмічний, 72 удару на хвилину, задовільного наповнення, неизменённой форми, стінка артерії поза пульсової хвилі не пальпируется. Активних скарг не пред’являє. По системам та органів без динамики.

25. 04. 20 001

Общее стан задовільний, АТ 135/80 мм. рт. ст. Пульс симетричний, ритмічний, 68 удару на хвилину. Активних скарг не пред’являє. По системам і органам без динамики.

26. 04. 2001

Протокол опреации 26. 04. 2001.

Операція протезування передній артерії глибокий бедренно-тибиальный шунт аутовеной справа.

Під епідуральній анестезією вертикальним розрізом верхньої третини правого стегна з иссечением старого післяопераційного рубця виділяють глибоку і поверхневу стегнові артерії. Пропорції відносно м’які, добре пульсують. Розрізом у верхній третини правої гомілки виділяють: підколінну артерію, тибиоперинеальный стовбур у зоні розгалуження. Артерії не пульсують, містять площинні атеросклеротичні бляшки. Иссекается і наготовлюється як шунта велика підшкірна вена з правого стегна і гомілки. Гепарин 2.5 тис. од. системно. Пережаты артерії гомілки. Артериотомия тибеоперинеального стовбура лише на рівні розвилки. Відсікання. Задовільний ретроградний кровотік з артерії правої гомілки. Сформовано дистальний анастомоз на кшталт кінець аутовены у бік артерії. Проксимальний кінець аутовены через гомілка виведений на праве стегно і сформований проксимальний анастомоз на кшталт кінець аутовены у бік глибокої стегнової артерії. Після зняття затискачів відзначається задовільний пульс: головною стегнової артерії, артерії правої гомілки і аутовенного шунта.

Гемостаз. Послойный шов всіх ран з залишенням 2 дренажей. Спирт. Пов’язка. Рахунок тампонів і інструментів веден.

Состояние стабільне, відповідає тяжкості перенесённой операції. Свідомість ясне, контактний, адекватний. Скарги на незначні біль у області операційній рани. Шкірні покрови нормального кольору, набряків немає. Пов’язки в області операційних втручань чисті, сухі. Пульс 60 ударів на хвилину ритмічний, симетричний. АТ 130. 85 мм. рт. ст. Тони серця приглушені. Подих жорсткі хрипів немає. Живіт М’який, безболісний. Кровопостачання кінцівок збережено. P — I Д — 10 Sol. Oxocillini 1,0 x 4p/д в/в

# Sol. Hentamicini 10,0 x 2p

# Sol. Glucosae 5%-1000,0 Sol. KCl 10% - 20,0 Sol. MgSO4 25% - 10,0

# Sol. NaCl 0,9% - 500,0 Sol. KCl 10% - 10,0 Sol. Euphillini 2,5% - 10,0

# Sol. VitC 5% - 10,0

# Sol. Vit B1-B6 aa 3,0

# Sol. Lidocaini 2% - 4,0 по 6раз (эпидуральный катетер)

# Sol. Analgini 50% - 2,0 3p в/в

27. 04. 2001

Состояние середньої важкості. Патологічних неврологічних симптомів немає. Пульс 76 ударів на хвилину симетричний, ритмічний. АТ 130/85. Діурез адекватний. По дренажу убоге серозно-геморрагическое отделяемое. Пов’язки чисті сухие.

P — III Д — 10

Sol. Reopolyglucini 400,0 в/в капельно

#

Trentali 10,0

# Sol. Hentamicini 80,0 2p щодня в/мыш.

# Oxacillini 1,0 4p

# Sol. Vit B1, B6 aa 3,0

Предоперационный епікриз від 24. 04. 2001

Хворий Зернов вступив у клініку в плановому установленому порядку з діагнозом облітеруючий атеросклероз судин нижніх кінцівок зі скаргами болю при ходьбі (дистанція 30 метрів). Непокоїть права нижня кінцівку. З анамнезу відомо, що 1998 року оперований в клініці: виконано АББШ + БПШ аутовеной зліва із гарним клінічним ефектом. Погіршення стану з кінця січня 2001 року. У клініці хворий обстежений об'єктивно: на лівої нижньої кінцівки пульсація визначається всіх рівнях, справа пульсація лише з бранши протеза, дистальнее пульсації немає, трофічних змін немає. Виконано ангіографічне дослідження: АББШ походимо на всьому протязі, як і БПШ шунт. Визначається оклюзія правої БПА, оклюзія підколінного сегмента. Передні і малоберцовые артерії котрастированы на всьому протязі, задні окклюзированы у неповній середній третини. З огляду на клінічну і дані ангіографії хворому показано оперативне лікування. Планується виконати БПШ справа.

Выписной епікриз: Хворий пред’являв скарги на біль у правої нижньої кінцівки у спокої, гіпотермія правої нижньої кінцівки, мерзлякуватість, збліднення. Болі посилювалися у нічний час. Турбували набряки на правої нижньої конечности.

Аорто-артериограмма нижніх кінцівок від 19. 04. 2001−05−03 Просвіток черевної аорти з нерівними контурами. Добре виражена Реоланова дуга з заповненням з нижніх брыжеечных артерий (контрастирование верхніх верхніх брыжеечных артерій різко уповільнена). АББШ проходимо по всьому протяжении (при окклюзии обох пар бодвздошных артерій). Права глибока ТИ БА зі ст-м 25% в початковому відділі. Ліва- зі ст-м 98% в проксимальном відділі. Права поверхнева ТИ БА зі ст-м 75−90% в с/3 і з/3, де окклюзирована на протяж. 4 див. Ліва поверхнева ТИ БА різко звужено і окклюзирована в с/3, заповнюється в дистальном відділі із добре функціонуючого стегнового шунта. Обидві підколінних артерії окклюзированы лише на рівні суглобних щілин, заповнюються з колатералей. Праворуч: Передня і мала гомілкова артерія контрастирована по всьому протязі, друга натомість різко звузили, задня різко звузили і окклюзирована в середньої третини. Зліва: Артерії гомілки контрастированы протягом усього, задня і мала гомілкові артерії вже. Statys lokalis черевного протеза від 18. 04. 2001 Ds: облітеруючий атеросклероз судин нижніх конечностей.

Стан після АББШ з БПШ зліва 1998 року. Ішемія правої нижньої кінцівки III степени.

БХ. КРОВІ от12. 04. 2001 |АлТ |22 Е/л | |АсТ |32 Е/л | |креатини|0,1 | |зв |ммоль/л | |мочевина|5,2 | | |ммоль/л | |Глюкоза |6. 2мм/л | |Общ. |71 г/л | |білок | | |Билируб. |8.6 ммол/л| |про. | | |холестер|4. 95 мм/л | |ін | | |Na |144.0 | | |ммоль/л | |Ka |4.8 | | |ммоль/л |

Висновок: ^ зміст глюкози у крові. Показанням до лікуванню вважається ішемія III ступеня. Була проведена операція БПШ з права; з огляду на те що у 98 року було проведена операція АББШ+БПШ аутовеной зліва яка надала хороший клінічний ефект можливо очікувати такої ж ефекту. Під епідуральній анестезією вертикальним розрізом верхньої третини правого стегна з иссечением старого післяопераційного рубця виділяють глибоку і поверхневу стегнові артерії. Пропорції відносно м’які, добре пульсують. Розрізом у верхній третини правої гомілки виділяють: підколінну артерію, тибиоперинеальный стовбур у зоні розгалуження. Артерії не пульсують, містять площинні атеросклеротичні бляшки. Иссекается і наготовлюється як шунта велика підшкірна вена з правого стегна і гомілки. Пережаты артерії гомілки. Артериотомия тибеоперинеального стовбура на рівні розвилки. Відсікання. Задовільний ретроградний кровотік з артерії правої гомілки. Сформовано дистальний анастомоз на кшталт кінець аутовены у бік артерії. Проксимальний кінець аутовены через гомілка виведений на праве стегно і сформований проксимальний анастомоз на кшталт кінець аутовены у бік глибокої стегнової артерии.

ТЕЧЕНИЕ ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНОГО ПЕРІОДУ: Стан стабільне, відповідає тяжкості перенесённой операції. Свідомість ясне, контактний, адекватний. Скарги на незначні біль у області операційній рани. Шкірні покрови нормального кольору, набряків немає. Пов’язки в області операційних втручань чисті, сухі. Пульс 60 ударів на хвилину ритмічний, симетричний. АТ 130. 85 мм. рт. ст. Тони серця приглушені. Подих жорсткі хрипів немає. Живіт М’який, безболісний. Кровопостачання кінцівок сохранено.

РЕКОМЕНДАЦІЇ І ПРОГНОЗ ТЕЧІЇ ЗАБОЛЕВАНИЯ: Хворій слід дотримуватись наступних рекомендаций:

1. зменшити споживання алкоголю (бажаний повний отказ)

2. зменшити вживання никотина

3. змінити спосіб життя (більш рухливий) однак, ураховуючи спадкові чинники та наявність атеросклеротического кардиосклероза і СП I ст. прогноз життю досить несприятливий. Але необхідно пам’ятати, що реконструктивні операції при аортоподвздошных окклюзиях у 90% хворих призводять до хорошим безпосереднім результатам. Протягом 10 років зберігають прохідність приблизно 65% реконструйованих сосудов.

БІБЛІОГРАФІЧНИЙ СПИСОК:

1. Методичне посібник до занять по факультетської хірургії -1992 г.

2. Приватна хірургія 2-ой тому під редакциеей члена-корр. РАМН, проф.Ю.

Л. Шевченко

3. Короткий довідник практичного лікаря. Хирургия-1997 г.

4. курс лекцій з факультетської хирургии-2001 г

5. Техніка хірургічних операцій на посудинах -СПб; Гіппократ, 1996 г.

ПоказатьСвернуть
Заполнить форму текущей работой