Грыжи живота

Тип роботи:
Реферат
Предмет:
Медичні науки


Дізнатися вартість нової

Детальна інформація про роботу

Витяг з роботи

МІНІСТЕРСТВО ОСВІТИ РФ

НОВГОРОДСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ УНИВЕРСИТЕТ

ЇМ. ЯРОСЛАВА МУДРОГО

ІНСТИТУТ МЕДИЧНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

КАФЕДРА ЗАГАЛЬНОЇ І ФАКУЛЬТЕТСЬКОЇ ХИРУРГИИ

Реферат на тему:

«ГРИЖІ ЖИВОТА»

Великий Новгород

2002

Грижею живота (hernia abdominalis) називають виходження покритих очеревиною внутрішніх органів через природничі або штучні отвори черевної стінки, тазового дна, діафрагми під зовнішні покрови тіла чи іншу порожнину. Обов’язковими компонентами істинної грижі є: 1) грижові ворота; 2) грижової мішок з париетальной очеревини; 3) грыжевое вміст мішка — органи черевної полости.

Выхождеиие внутрішніх органів назовні через дефекти в париетальной брюшине (т. е. не покритих очеревиною) називають випаданням (пролапсом), чи эвентрацией.

Грижові ворота — природне чи патологічне отвір в мышечно- апоневротическом шарі черевної стінки чи фасциальном футлярі, крізь який виходить грыжевое выпячивание.

Грижової мішок є частина париетальной очеревини, выпячивающейся через грижові ворота. У ньому розрізняють гирло — початкову частина мішка, шийку — вузький відділ мішка, що у каналі (в товщі черевної стінки), тіло — найбільшу частина, що знаходиться поза грыжевых воріт, і дно — дистальную частина мішка. Грижової мішок то, можливо одне- і многополостным.

Грыжевое вміст — внутрішніх органів, перебувають у порожнини грыжевого мішка. Будь-який орган черевної порожнини можливо, у грыжевом мішку. Найчастіше у ньому перебувають добре рухливі органи: великий сальник, тонка кишка, сигмовидная кишка, апендикс. Грыжевое вміст може легко вправлятися в черевну порожнину (вправимые грижі), вправлятися лише частково, не вправлятися (невправимые грижі) чи виявитися ущемленим в грыжевых воротах (ущемлені грижі). Особливо важливим є відрізняти ущемлені грижі від невправимых, оскільки обмеження загрожує розвитком гострої непрохідності кишечника, некрозу і гангрени кишки, перитоніту. Якщо більшість внутрішніх органів протягом багато часу перебуває у грыжевом мішку, то такі грижі називають гігантськими (hernia pennagna). Вони ніяк не вправляються під час операції внаслідок зменшення обсягу черевної порожнини і простору, раніше займаного ими.

Зовнішні грижі живота

Зовнішні грижі живота зустрічаються у 3−4% від населення. По походженню розрізняють вроджені й придбані грижі. Останні ділять на грижі від зусилля (внаслідок різкого підвищення внутрішньочеревного тиску), грижі від слабкості внаслідок атрофії м’язів, зменшення тонусу і еластичності черевної стінки (у та виснажених осіб). З іншого боку, розрізняють післяопераційні і травматичні грижі. Залежно від анатомічного розташування розрізняють грижі пахові, стегнові, пупочные, поперекові, сідничні, запирательные, промежностные.

Етіологія і патогенез. Найчастіше грижі зустрічаються в дітей віком в віці до 1 року. Кількість хворих поступово зменшується до 10-річного віку, після цього знову зростає й до 30−40 років сягає максимуму. У похилому і похилому віці також зазначено збільшити кількість хворих на грыжами.

Найчастіше утворюються пахові грижі (75%), стегнові (8%), пупочные (4%), і навіть післяопераційні (12%). Решта форми грижі становлять близько 1%. У чоловіків найчастіше зустрічаються пахові грижі, в жінок — стегнові і пупочные.

Чинники, які б освіті гриж, можна розділити на предрасполагающие і производящие.

До предрасполагающим чинникам відносять спадковість, вік (наприклад, слабка черевна стінка в дітей віком першого роки життя, атрофія тканин черевної стінки в старих людей), підлогу (особливості будівлі таза і покладають великі розміри стегнового кільця в жінок, слабкість пахової області й освіту пахового каналу в чоловіків), ступінь вгодованості (швидке похудание), травма черевної стінки, післяопераційні рубці, параліч нервів, иннервирующих черевну стінку. Ці чинники сприяють ослаблення черевної стенки.

Що Виробляють чинники викликають підвищення внутрішньочеревного тиску; до них відносять важка фізична праця, важкі пологи, складне становище сечовипускання, запори, тривалий кашель. Зусилля, що сприяє підвищенню внутрішньочеревного тиску, то, можливо єдиним і раптовим (підйом тяжкості) чи часто повторюваним (кашель).

Причиною освіти уродженою грижі є недорозвинення черевної стінки у внутрішньоутробному періоді: ембріональні пупочные грижі, ембріональна грижа (грижа пупочного кана-тика), незаращение влагалищного відростка очеревини. Спочатку формуються грижові ворота і грижової мішок, згодом у результаті фізичного зусилля внутрішніх органів пробираються у грижової мешок.

При придбаних грыжах грижової мішок та внутрішні органи виходять через внутрішнє отвір каналу, потім через зовнішнє (стегновий канал, паховий канал).

Клінічна ситуація і діагностика. Основними симптомами захворювання є випинання й болючі відчуття у сфері грижі при натуживании, кашлю, фізичному напрузі, ходьбі, при вертикальному становищі хворого. Випинання зникає чи зменшується в горизонтальному становищі чи влітку після ручного вправления.

Випинання поступово збільшується, набуває овальну чи округлу форму. При грыжах, гостро які з’явились у момент різкого підвищення внутрішньочеревного тиску, хворі відчувають сильну біль у області фомирующейся грижі, несподіваний вияв випини черевної стінки й у окремих випадках крововиливу в оточуючі ткани.

Хворого оглядають в вертикальному й у горизонтальному становищі. Огляд в вертикальному становищі дозволяє визначити при натуживании і кашлю випини, раніше непомітні, а на великих грыжах встановлюють найбільший їх розмір. При перкусії грыжевого випини виявляють тимпанический звук, тоді як грыжевом мішку перебуває кишка, що містить гази, і притуплення перкутор-ного звуку, тоді як мішку перебувають великий сальник або орган з, він газа.

При пальпації визначають консистенцію грыжевого вмісту (упругоэластичную консистенцію має кишкова петля, дольчатое будова м’якої консистенції - великий сальник).

У горизонтальному становищі хворого визначають вправимость вмісту грыжевого мішка. У час вправления великий грижі можна почути характерне гурчання кишечника.

Після вправления грыжевого вмісту пальцем, запровадженим в грижові ворота, уточнюють розмір, форму зовнішнього отвори грыжевых воріт. При покашливании хворого палець исследующего відчуває поштовхи выпячивающейся очеревини і що прилягають органів — симптом кашлевого поштовху; він уражає зовнішньої грижі живота.

При великих грыжах визначення характеру грыжевого вмісту проводять рентгенологічне дослідження травлення, сечового пузыря.

Лікування. Консервативне лікування проводять при пупочных грыжах в дітей віком. Воно залежить від застосуванні пов’язок з пелотом, що перешкоджає выхождению внутрішніх органів. Дорослі застосовують різноманітних бандажі. Носіння бандажа призначають хворим, які може бути оперовані через наявність вони серйозних протипоказань до операції (хронічні захворювання серця, легких, нирок на стадії декомпенсації, цироз печінки, дерматит, екзема, злоякісні новоутворення). Носіння бандажа перешкоджає выхождению внутрішніх органів в грижової мішок і сприяє тимчасовому закриттю грыжевых воріт. Використання бандажа можливе лише за вправимых грыжах. Тривале його носіння можуть призвести до атрофії тканин черевної стінки, освіті зрощень між внутрішніми органами і грыжевым мішком, т. е. до розвитку невправимой грыжи.

Хірургічне лікування є основним методом запобігання таких важких ускладнень грижі, як його обмеження, запалення і др.

При неускладнених грыжах борознять тканини над грыжевым выпячиванием, грижові ворота, виділяють грижової мішок і розкривають його. Вправляють вміст мішка в черевну порожнину, прошивают і перев’язують шийку грыжевого мішка. Мішок відтинають і зміцнюють черевну стіну у області грыжевых воріт шляхом пластики місцевими тканинами, рідше аллопластическими матеріалами. Грыжесечение проводять під місцевим чи загальним обезболиванием.

Профілактика. Попередження розвитку гриж в дітей віком залежить від дотриманні гігієни немовлят: правильному догляді за пупком, раціональному годівлі, регуляції функції кишечника. Дорослим необхідні регулярні заняття фізичної культурою і спортом задля зміцнення як мускулатури, так й організмом в целом.

Важливе значення має раннє виявлення осіб, котрі страждають грижами живота, і проведення операції до розвитку ускладнень. І тому необхідні профілактичні огляди населення, зокрема школярів та людей літнього возраста.

Пахові грыжи

Пахові грижі становлять 75% всіх гриж. Серед хворих на паховыми грижами частку чоловіків 90−97%. Пахові грижі бувають уродженими і приобретенными.

Эмбриологические відомості. З III місяці внутрішньоутробного розвитку зародка чоловічої статі починається процес опускання яєчок. У сфері внутрішнього пахового кільця утворюється випинання пристеночной очеревини — вагінальний відросток очеревини. У місяці внутрішньоутробного розвитку відбувається подальше випинання дивертикула очеревини в паховий канал. До кінцю VII місяці яєчка починають опускатися в мошонку. На момент народження дитини яєчка перебувають у мошонці, вагінальний відросток очеревини заростає. При незаращении його утворюється вроджена пахова грижа. Що стосується неповного заращения влагалищного відростка очеревини на окремі ділянки його виникають водянки насіннєвого канатика (фунико-лоцеле).

Анатомія пахової області. Під час огляду передній черевної стінки зсередини із боку черевної порожнини (рис. 64) помітні п’ять складок очеревини і поглиблення (ямки), є місцями виходження гриж. Зовнішня пахова ямка своїм внутрішнім отверстим пахового каналу, вона проектується приблизно над серединою пахової (пупартовой) зв’язки на 1,0- 1,5 див вище неї. У нормі паховий канал представляє щелевидное простір, заповнене у чоловіків насіннєвим канатиком, в жінок — круглої зв’язкою матки. Паховий канал проходить навскіс з точки до пахової зв’язці в чоловіків має довжину 4,0−4,5 див. Стінки пахового каналу образованы:

Передпокій — апоневрозом зовнішньої косою м’язи живота, нижня — пахової зв’язкою, задня — поперечної фасцією живота, верхня — вільними краями внутрішньої косою і поперечної м’язів живота.

Зовнішнє (поверхове) отвір пахового каналу створено ніжками апоневроза зовнішньої косою м’язи живота, одне з них прикріплюється до лонному горбку, інша — до лонному зрощенню. Розмір зовнішнього отвори пахового каналу різна. Поперечний діаметр його становить 1,2−3,0 см, подовжній — 2,3−3,0 см. Ще замалий вплив зовнішнє отвір пахового каналу трохи менше, ніж в мужчин.

Внутрішня навкісна і поперечні м’язи живота, розташовуючись в желобке пахової зв’язки, підходять до насіннєвому канатику і перекидаються нього, створюючи різної форми і величини паховий проміжок. Кордони пахового проміжку: знизу — пахова зв’язка, згори — краю внутрішньої косою і поперечної м’язів живота, з медіальної боку — зовнішнє край прямий м’язи живота. Паховий проміжок може мати щелевидную, веретенообразную чи трикутну форму. Трикутна форма пахового проміжку свідчить про слабкості пахової области.

На місці внутрішнього отвори пахового каналу поперечна фасція воронкообразно загинається і на насіннєвий канатик, створюючи загальну влагалищную оболонку насіннєвого канатика і яичка.

Кругла зв’язка матки лише на рівні зовнішнього отвори пахового каналу поділяється на волокна, частина яких закінчується на лобкової кістки, інша втрачається на підшкірній жировій клітковині лобкової области.

Вроджені пахові грижі. Якщо вагінальний відросток очеревини залишається повністю незаращенным, його порожнину вільно повідомляється з порожниною очеревини. Надалі формується вроджена пахова грижа, коли він вагінальний відросток є грыжевым мішком. Вроджені пахові грижі становлять основну масу гриж в дітей віком (90%). Проте і в дорослих бувають вроджені пахові грижі (близько 10−12%).

Набуті пахові грижі. Розрізняють косу паховую грижу і пряму. Навкісна пахова грижа проходить через зовнішню паховую ямку, пряма — через медіальну. При канальної формі дно грыжевого мішка сягає зовнішнього отвори пахового каналу. При канатиковой формі грижа виходить через зовнішнє отвір пахового каналу та розташований різній висоті насіннєвого канатика. При пахово-мошо-ночной формі грижа спускається в мошонку, розтягуючи ее.

Навкісна пахова грижа має косе напрям лише у початкових стадіях захворювання. У міру збільшення грижі внутрішнє отвір пахового каналу розширюється в медіальному напрямі, відсуваючи надчревные судини кнутри. Чим медіальне розширюються грижові ворота, то менше стає задня стінка пахового каналу. При довго існуючих пахово-мошоночных грыжах пахової канал набуває пряме напрям, і поверхове отвір його перебуває на одному рівні за внутрішнім отвором (навкісна грижа з выпрямленным ходом). При великих грыжах мошонка значно збільшується в розмірах, статевий орган приховується під шкірою, вміст грижі самостійно не вправляється в черевну порожнину. При вправлении прослуховується гурчання в кишечнике.

Пряма пахова грижа виходить із черевної порожнини через медіальну ямку, випинаючи поперечну фасцію (задню стінку пахового каналу). Пройшовши крізь зовнішнє отвір пахового каналу, вона розташовується у кореня мошонки над пахової зв’язкою як округлого освіти. Поперечна фасція перешкоджає опускання прямий пахової грижі в мошонку. Часто пряма пахова грижа буває двусторонней.

Що Сковзають пахові грижі утворюються у тому випадку, коли одній з стінок грыжевого мішка є орган, почасти покритий очеревиною, наприклад, сечовий міхур, сліпа кишка. Рідко грижової мішок відсутня, проте випинання створено лише з тими сегментами соскользнувшего органу, який покритий брюшиной.

Що Сковзають грижі становлять 1,0−1,5% всіх пахвинних гриж. Вони виникають внаслідок механічного стягування очеревиною грыжевого мішка що прилягають до ній сегментів кишки чи сечового міхура, позбавлених серозного покрова.

Необхідно знати анатомічні особливості ковзної грижі, щоб у час операції не розкрити замість грыжевого мішка стінку кишки чи стінку сечового пузыря.

Клінічна ситуація і діагностика. Розпізнати сформувалася паховую грижу неважко. Типовим є анамнез: раптове виникнення грижі в момент фізичної напруги чи поступове розвиток грыжевого випини, поява випини при натуживании, в вертикальному становищі тіла хворого й вправлення — в горизонтальному. Хворих турбують біль у області грижі, у животі, почуття незручності при ходьбе.

Огляд хворого на вертикальному становищі дає чітке уявлення про асиметрії пахвинних областей. За наявності випини черевної стінки можна визначити її розміри і форму. Пальцеве дослідження зовнішнього отвори пахового каналу роблять у горизонтальному становищі хворого після вправления вмісту грыжевого мішка. Лікар вказівним пальцем, инвагинируя шкіру мошонки, потрапляє у поверхове отвір пахового каналу, розташоване кнутри і трохи вища від лонного горбка. У нормі поверхове отвір пахового каналу в чоловіків пропускає кінчик пальця. При ослабленні задньої стінки паховго каналу можна вільно завести кінчик пальця за горизонтальну гілка лобкової кістки, що ні вдасться зробити при добре вираженої задній стінці, освіченою поперечної фасцією живота. Визначають симптом кашлевого поштовху. Досліджують обидва пахвинних каналу. Обов’язковою є дослідження органів мошонки (пальпация насіннєвих канатиков, яєчок і придатків яичек).

Діагностика пахвинних гриж в жінок полягає в огляді і пальпації, оскільки введення пальця в зовнішнє отвір пахового каналу практично неможливо. Ще замалий вплив паховую грижу диференціюють від кісти круглої зв’язки матки, що у паховом каналі. На відміну грижі вона змінює свої розміри при горизонтальному становищі хворий, перкуторный звук з неї завжди тупий, а над грижею може бути тимпанит.

Навкісна пахова грижа на відміну прямий частіше є у дитсадку й людей середнього віку; вона зазвичай опускається в мошонку буває односторонньої. При косою пахову грижу задня стінка пахового каналу добре виражена, напрям кашлевого поштовху відчувається збоку із боку глибокого отвори пахового каналу. Грижової мішок відбувається на елементах насіннєвого канатика, тому за об'єктивного обстеженні відзначається потовщення насіннєвого канатика за грыжи.

Пряма пахова грижа частіше буває в осіб похилого віку. Грыжевое випинання округлої форми, розташовується у медіальної частини пахової зв’язки. Грижа рідко опускається в мошонку, зазвичай буває двосторонньої. При об'єктивному обстеженні задня стінка пахового каналу при прямих пахвинних грыжах завжди ослаблена. Кашлевой поштовх відчувається прямо проти зовнішнього отвори пахового каналу. Грижової мішок розташовується кнутри від насіннєвого канатика.

Ковзна пахова грижа немає патогномоничных ознак. Зазвичай це велика грижа з широкими грыжевыми воротами. Зустрічається переважно що в осіб літнього чи як. Діагностику що ковзають гриж товстої кишки доповнюють ирриго-скопией.

При що ковзають грыжах сечового міхура хворих можуть турбувати розлади сечовипускання чи сечовипускання удвічі прийому: спочатку спорожняється сечовий міхур, і потім після натискання на грыжевое випинання з’являється новий позив на сечовипускання, і хворий починає мочитися знову. При підозрі на сковзну грижу сечового міхура необхідні його катетеризацию і цистографию. Остання може виявити форму і величину грижі сечового міхура, наявність у ньому камней.

Диференційна діагностика. Паховую грижу слід диференціювати від гидроцеле, варикоцеле, і навіть стегнової грыжи.

Невправимая пахова грижа, викликаючи збільшення мошонки, набуває схожість із гидроцеле (водянкою оболонок яєчка). У цьому між листками власної оболонки яєчка накопичується рідина й внаслідок збільшуються розміри мошонки. Відмінність гидроцеле від невправимой пахово- мошоночной грижі у тому, що має округлу чи овальну, а не грушоподібної форми, плот-ноэластичную консистенцію, гладку поверхню. Пальпируемое освіту не можна відмежувати від яєчка та її придатка. Гидроцеле великих розмірів, досягаючи зовнішнього отвори пахового каналу, то, можливо чітко від цього відокремлена при пальпації. Перкуторный звук над гидроцеле тупий, над грижею то, можливо тимпанический. Важливим методом диференціальної діагностики є диафаноскопия (просвічування). Її роблять у темній із допомогою ліхтарика, щільно приставленого до поверхні мошонки. Якщо пальпируемое освіту містить прозору рідина, воно при просвічуванні матиме червонястий колір. Розташовані в грыжевом мішку кишкові петлі, сальник не пропускають світлові лучи.

З пахової грижею має подібність варикоцеле (варикозне розширення вен насіннєвого канатика), щоб у вертикальному становищі хворого з’являються тупі распирающие біль у мошонці і відзначається деяке збільшення його розмірів. При пальпації можна знайти змієподібне розширення вен насіннєвого канатика. Розширені вени легко спадаются при надавливании ними або за піднятті мошонки догори. Слід пам’ятати, що варикоцеле може виникнути при (тиску яичковой вени пухлиною нижнього полюси почки.

Лікування. Основний метод є хірургічне лікування. Головна мета операції - пластика пахового каналу. Операцію проводять за етапах. Перший етап — формування доступу до паховому каналу: в пахової області виробляють косою розріз паралельно й вище пахової зв’язки від передневерхней остюки клубової кістки до симфізу; борознять апоневроз зовнішньої косою м’язи живота; верхній його шматок відділяють від внутрішньої косою і поперечної м’язів, нижній — від насіннєвого канатика, оголюючи у своїй жолоб пахової зв’язки до лонного горбка. Другим етапом виділяють і видаляють грижової мішок; третім етапом — ушивают глибоке паховое кільце до нормальних розмірів (діаметр 0,6−0,8 див); четвертий етап — власне пластика пахового каналу. При виборі методу пластики пахового каналу треба враховувати, що його причиною освіти пахвинних гриж є слабкість його задньої стінки. При прямих грыжах і складних формах пахвинних гриж (косі з выпрямленным каналом, що сковзають, рецидивні) має бути виконане пластика задньої стінки пахового каналу. Зміцнення передній його стінки з обов’язковим ушиванием глибокого кільця до нормальних розмірів може бути застосована в дітей віком і молодих чоловіків при невеликих косих пахвинних грыжах.

Спосіб Боброва — Жирара забезпечує зміцнення передній стінки пахового каналу. Над насіннєвим канатиком до пахової зв’язці пришивають спочатку краю внутрішньої косою і поперечної м’язів живота, та був окремими швами — верхній шматок апоневроза зовнішньої косою м’язи живота. Нижній шматок апоневроза фіксують швами на верхньому шматку апоневроза, створюючи таким чином дубликатуру апоневроза зовнішньої косою м’язи живота.

Спосіб Спасокукоцкого є модифікацією способу Боброва — Жирара і відрізняється від цього тільки тим, що пахової зв’язці одночасно (одним швом) підшивають внутрішню косу і поперечну м’язи разом із верхнім шматком апоневроза зовнішньої косою м’язи живота.

Шов Кимбаровского забезпечує з'єднання однойменних тканин. З допомогою цього шва краєм верхнього шматка апоневроза зовнішньої косою м’язи живота огортають краю внутрішньої косою і поперечної м’язів. Перше запровадження голки проводять з відривом 1 див від краю верхнього шматка апоневроза зовнішньої косою м’язи живота, потім, провівши голку через краю м’язів, прошивают знову апоневроз зовнішньої косою м’язи біля краю. Цієї ж ниткою прошивают паховую зв’язку. Через війну забезпечується зіставлення однойменних тканин (рис. 66).

Спосіб Бассини забезпечує зміцнення задньої стінки пахового каналу (рис. 67). Після відходу грыжевого мішка насіннєвий канатик відсувають в інший бік і під нею підшивають внутрішню косу і поперечну м’язи разом із поперечної фасцією живота до пахової зв’язці. Насіннєвий канатик вкладають на освічену м’язову стінку. Накладення глибоких швів сприяє відновленню ослабленою задньої стінки пахового каналу. Краї апоневроза зовнішньої косою м’язи живота зшивають край до краю над насіннєвим канатиком.

Спосіб Кукуджанова запропонований для прямих і складних форм пахвинних гриж. Суть методу полягає у накладення швів між піхвою прямий м’язи життя й верхньої лобкової зв’язкою (ку-перова зв’язка) від лонного горбка до фасциального футляра подвздошных судин. Потім сполучене сухожилля внутрішньої косою і поперечної м’язів разом із верхнім і нижнім краями розсіченої поперечної фасції підшивають до пахової зв’язці. Операцію закінчують створенням дубликатуры апоневроза зовнішньої косою м’язи живота.

Спосіб Постемпского залежить від повної ліквідації пахового каналу, пахового проміжку у створенні пахового каналу із цілком новим напрямом. Край піхви прямий м’язи живота разом із сполученим сухожиллям внутрішньої косою і поперечної м’язів підшивають до верхньої лобкової зв’язці. Далі верхній шматок апоневроза разом із внутрішньої косою і поперечної м’язами живота підшивають до лобково-подвздошному тяжу і до пахової зв’язці. Ці шви повинні вкрай відсунути насіннєвий канатик в латеральную бік. Нижній шматок апоневроза зовнішньої косою м’язи живота, проведений під насіннєвим канатиком, фіксують поверх верхнього шматка апоневроза. Знову освічений «паховий канал» з насіннєвим канатиком має відбуватися через мышечно-апоневротический шар в косому напрямі ззаду наперед і всередині кнаружи те щоб його внутрішнє і зовнішнє отвори не виявлялися навпаки одне одного. Насіннєвий канатик вкладають на апоневроз та контроль ним зшивають підшкірну жирову клітковину і кожу.

Стегнові грыжи

Стегнові грижі розташовуються на стегні у сфері стегнового трикутника і вони становлять 5−8% всіх гриж живота. Особливо стегнові грижі виникають в жінок, що пояснюють більшої виразністю м’язової і судинної лакун і меншою міцністю пахової связки.

Між пахової зв’язкою і кістками таза розміщено простір, яке поділяється подвздошно-гребешковой фасцією на дві лакуни — м’язову і судинну. У м’язової лакуні перебувають подвздошно-поясничная м’яз і стегновий нерв. У судинної лакуні розташовані стегнову артерія з стегнової веною. Між стегнової веною і лакунарной зв’язкою є проміжок, заповнений волокнистій сполучної тканиною і лімфатичним вузлом Пирогова — Розенмюллера. Цей проміжок називають бедренным кільцем, крізь який виходить стегнову грижа. Кордони стегнового кільця: згори — пахова зв’язка; знизу — гребінець лобкової кістки; зовні - стегнову вена; до середини — лакунарная (жимбернатова) зв’язка. У нормальних умов стегнового каналу немає. Він утворюється під час формуванні стегнової грижі. Овальна ямка на широкої фасції стегна є зовнішнім отвором стегнового канала.

Найчастіше утворюється грижа, що з черевної порожнини через бедренное кільце. Грижової мішок просуває перед собою предбрюшинную клітковину і лімфатичний вузол Пирогова — Розенмюллера. Вийшовши з-під пахової зв’язки, грижа розташований у овальної ямці кнутри від стегнової вени. Рідше стегнову грижа виходить між стегнової артерією і веною. Стегнові грижі нечасто трапляються великими, схильні до ущемлению.

Клінічна ситуація і діагностика. Характерним ознакою стегнової грижі є випинання у сфері бедрен-но-пахового згину як полусферического освіти невеликого розміру, що під пахової зв’язкою кнутри від кульшових судин. Рідко грыжевое випинання піднімається догори і розташовується над пахової связкой.

Диференційна діагностика. Стегнову грижу диференціюють від пахової грижі. За стегнову невправимую грижу може бути прийнятий ліпоми, розташовані у верхній відділі стегнового трикутника. Липома має дольчатое будова, пов’язана з зовнішнім отвором стегнового каналу. Симулювати стегнову грижу можуть збільшені лімфатичні вузли у сфері стегнового трикутника (хронічний лимфаденит, метастази пухлини в лімфатичні узлы).

Подібність із стегнової грижею має варикозный вузол великий підшкірній вени у місця впадання їх у стегнову вену, котрому притаманні варикозне розширення підшкірних вен стегна і гомілки, легка стисливість і швидке заповнення кров’ю після усунення (тиску. При аускультації варикозного вузла можна прослухати судинний шум.

Поява припухлості під пахової зв’язкою в вертикальному становищі хворого може бути зумовлене поширенням натечного абсцесу у процесі поперекової м’язи на стегно при туберкульозі поперекового відділу хребта. Натечный абсцес при надавливании зменшується у розмірі, як і грижа. У на відміну від грижі при натечном абсцессе можна визначити симптом флуктуації, виявити для дослідження хребта хворобливі точки при надавливании на остисті відростки хребців, а при навантаженні по осі хребта — болючість у сфері поперекового відділу хребта. Для підтвердження діагнозу туберкульозу хребта необхідно зробити рентгенографію позвоночника.

Лікування. Застосовують кілька радикальних способів хірургічного лечения.

Спосіб Бассини (рис. 68): розріз роблять паралельно пахової зв’язці і нижче від її над грыжевым выпячиванием. Грижові ворота закривають шляхом зшивання пахової і верхньої лобкової зв’язок. Накладають 3−4 шва. Другим поруч швів між серповидным краєм широкої фасції стегна і гребішковою фасцією ушивают стегновий канал.

Спосіб Руджи — Парлавеччио: розріз роблять, як із пахову грижу. Розкривають апоневроз зовнішньої косою м’язи живота. Оголюють паховий проміжок. Борознять поперечну фасцію в подовжньому напрямі. Відсуваючи предбрюшинную клітковину, виділяють шийку грыжевого мішка. Грижової мішок виводять з стегнового каналу, розкривають, прошивают і видаляють. Грижові ворота закривають шляхом зшивання внутрішньої косою, поперечної м’язи, верхнього краю поперечної фасції з верхньої лобкової і пахової зв’язками. Пластику передній стінки пахового каналу виробляють шляхом дубли-катуры апоневроза зовнішньої косою м’язи живота.

Пупочные грыжи

Пупкової грижею називають виходження органів черевної порожнини через дефект черевної стінки у сфері пупка. Найбільша захворюваність спостерігається серед дітей раннього віку і її осіб у віці близько сорока років. У жінок пупкова грижа зустрічається вдвічі частіше, ніж чоловіків, що пов’язані з розтяганням пупочного кільця під час беременности.

Ембріональні грижі (омфалоцеле чи грижі пупочного канатика) — аномалія розвитку із формування черевної стінки і випаданням нутрощів в пупковий канатик. Поширеність захворювання становить 1: 3000−4000 новонароджених, 10% їх — недоношені. Захворювання пов’язані з неповним заращением фізіологічної грижі пупочного канатика. Ретракция її звичайно починаються разом із другим поворотом кишки на 10-ї тижню ембріонального розвитку. Якщо ретракция відсутня, виникає велика грижа пупочного канатика (омфалоцеле) з прола-бированием печінці та пороками розвитку інших органів. Практично це грижа черевної стінки. Грыжевыми ворогами служить пупочное кільце, грижової мішок освічений оболонками пупочного канатика, розтягнутими в тонку прозору мембрану, вкриту амниотической оболонкою і очеревиною. У грыжевом мішку містяться тонка і товста кишки, частини печінці та інших органів. Випадання печінки є несприятливим ознакою, оскільки означає раннє порушення ембріонального розвитку, що супроводжується іншими, часто множинними, пороками розвитку органів у 40−50% новонароджених. Пороки розвитку зачіпають як органи черевної порожнини, і серце, мозок, сечостатеву систему, діафрагму, скелет.

Омфалоцеле можна розпізнати в пренатальном періоді при ультразвуковому дослідженні. Водночас можливо виявлення інших пороків розвитку плоду і своєчасне вирішення питання перериванні беременности.

Лікування. Синтезують оперативне закриття дефекту в можливо ранні терміни. Перед операцією проводять такі заходи: запобігання переохолодження дитини (і що з цим шоку) накривають грижу стерильною простирадлом й алюмінієвій фольгою; вкладають дитини набік для попередження перегину нижньої порожнистої вени у зв’язку з пролапсом печінки; вводять зонд в шлунок видалення вмісту; виявляють пороки розвитку інших органів; проводять інтенсивну инфузионную терапію для корригирования метаболічних порушень, антибиотикотерапию. При невеличкому омфалоцеле шляхом скручування пупочного канатика можна репетирувати нутрощі і накласти лігатуру біля підніжжя. При великих омфалоцеле потрібно пластична операція належала для розширення обсягу черевної порожнини шляхом освіти кишені з лиофилизированных твердої мозковий оболонки чи перикарда, які куполообразно підшивають до черевній стінці і брюшине. Імплантат покривають мобілізованою шкірою дитини. Прогноз погіршується при наявності пороків розвитку інших органів. Летальність становить 15−20%.

Пупочные грижі в дітей віком творяться у перші 6 міс після народження, коли ще сформувалося пупочное кільце. Розширенню пупочного кільця і освіті грижі сприяють захворювання, пов’язані з підвищенням внутрішньочеревного тиску (кашлюк, фимоз, дизентерія). Грижі у дітей частіше бувають невеликих размеров.

Симптоми. Характерні біль у животі, випинання у сфері пупка, зникаюче при надавливании, розширення пупочного кільця. Пупочные грижі у дітей звичайно обмежуються, але це ускладнення можливо. Батьків дитини слід інформувати ознаки обмеження грижі і пояснити необхідність негайної госпіталізації дитини при розвитку цього осложнения.

Лікування. У дітей можливо самозагоювання під час до 3−6 років. Консервативне лікування застосовують у тому випадку, якщо грижа не йде на дитині занепокоєння. Призначають масаж, лікувальну гімнастику, сприяє розвитку і зміцненню черевної стінки. На область пупка накладають лейкопластырную чере-пицеобразную пов’язку, перешкоджає выхождению нутрощів в грижової мішок. Якщо до 3−5 років самозагоювання не настало, то подальшому самостійного заращения пупочного кільця не станеться. І тут показано хірургічне лікування. Показанням до операції на більш ранньому віці є часті часткові обмеження грижі, швидке збільшення його розмірів. При операції ушивают пупочное кільце кисетным швом (метод Лексера) чи окремими вузловими швами. При великих пупочных грыжах використовують методи Сапежко і Мейо. Під час операції в дітей слід зберегти пупок, оскільки його завдати психічну травму ребенку.

Пупочные грыхи і дорослі становлять 5% всіх зовнішніх гриж живота. Причинами розвитку з їх є уроджені вади пупкової області, повторні вагітності, протекавшие без дотримання необхідного режиму, зневага фізичними вправами і гимнастикой.

Симптоми. Характерні поява поступово зростаючого у розмірі випини у сфері пупка, біль у животі при фізичної навантаженні і кашлю. Діагностика пупочных гриж нескладна, оскільки симптоми її типові для гриж. Проте слід пам’ятати, що ущільнення (вузол) у сфері пупка може виявитися метастазом раку шлунка в пупок. Усім пацієнтам із пупочными грижами необхідно проводити рентгенологічне дослідження шлунка та дванадцятипалої кишки чи гастродуоденоскопию для виявлення захворювань, супутніх грижі і викликають біль у верхньої половині живота.

Лікування лише хірургічне — аутопластика черевної стінки методом Сапежко чи Мейо.

Метод Сапежко: окремими швами, захоплюючи з одного боку край апоневроза білої лінії живота, з другого боку — задне-медиальную частина піхви прямий м’язи живота, створюють дубли-катуру з мышечно- апоневротических шматків в подовжньому напрямі. У цьому шматок, розташований поверхово, підшивають до нижньому як дубликатуры.

Метод Мейо: двома поперечними розрізами видаляють шкіру разом із пупком. Після виділення, тож висічення грыжевого мішка грижові ворота розширюють в поперечному напрямі двома розрізами через білу лінію життя й передню стінку піхви прямих м’язів живота до своїх внутрішніх країв. Нижній шматок апоневроза П-образ-ными швами підшивають під верхній, що у вигляді дубликатуры окремими швами підшивають до нижньому лоскуту.

Грижі білої лінії живота

Грижі білої лінії живота може бути надпупочными, околопупочными і подпупочными. Останні трапляються вкрай рідко. Околопупочные грижі розташовуються частіше збоку пупка.

Симптоми. Характерно наявність біль у эпигастральной області, посилюється після приймання їжі, у разі підвищення внутрішньочеревного тиску. При обстеженні хворого виявляють типові для гриж симптоми. Необхідно провести дослідження виявлення захворювань, що супроводжуються болями в эпигастральной области.

Лікування. Операція залежить від закритті отвори в апоневрозе кисетным швом чи окремими вузловими швами. При супутньому грижі розбіжності прямих м’яз живота застосовують метод Напалкова — борознять піхви прямих м’язів живота вздовж з краю і зшивають спочатку внутрішні, та був зовнішні краю листків розсічених піхв. Таким чином створюють подвоєння білої лінії живота.

Травматичні і післяопераційні грыжи

Травматичні грыхи творяться у результаті травми живота, сопровождающейся підшкірним розривом м’язів, фасций, апоневроза. Під упливом внутрішньочеревного тиску париетальная очеревина разом із внутрішніми органами афішується на місці розриву й утворюється грижа з типовими нею симптомами.

Лікування. Оперативним шляхом закривають грижові ворота. У цьому застосовують спосіб, створює щонайсприятливіші умови задля зміцнення черевної стенки.

Післяопераційні грижі утворюються у області післяопераційного рубця. Причинами їх знань є розбіжність країв зшитого апоневроза чи залишення дефекту у ньому (тампон), нагноєння рани, велика фізична навантаження в післяопераційному периоде.

Лікування. Застосовують хірургічне лікування. При невеликих грыжах можливо закриття дефекту з допомогою місцевих тканин. При великих грыжах операція представляє труднощі через зрощення вмісту грижі з грыжевым мішком і наявності значних дефектів черевної стенки.

У таких випадках застосовують методи аутопластики, аллопластики і комбінованої пластики (якщо закрити дефект місцевими тканинами не представляється возможным).

Рідкісні види гриж живота

Грижі мечевидного відростка утворюються за наявності дефекту у ньому. Через отвори в мечевидном відростку можуть випинатися як предбрюшинная липома, і істинні грижі. Діагноз ставлять виходячи з виявленого ущільнення у сфері мечевидного відростка, наявності дефекту у ньому та об'єктивності даних рентгенографії мечевидного отростка.

Лікування. Резецируют мечевидный відросток, зшивають краю піхви прямих м’язів живота.

Бічна грижа (грижа напівмісячної лінії) виходить через дефект у частині апоневроза черевної стінки, що знаходиться між напівмісячної (спигелиевой) лінією (межа між м’язової і сухожильной частиною поперечної м’язи живота) і зовнішнім краєм прямий м’язи. Грижа проходить через апоневрози поперечної і внутрішньої косою м’язів життя й розташовується під апоневрозом зовнішньої косою м’язи живота як интерстициальной грижі (між м’язами черевної стінки). Часто ускладнюється обмеженням. Діагностика важка, слід диференціювати від пухлин і захворювань внутрішніх органов.

Лікування. Хирургическое.

Поперекові грижі трапляються нечасто. Місцями їх виходу є верхній і нижній поперекові трикутники між XII руба і гребінцем клубової кістки по латеральному краю якнайширшою м’язи спини (m. latissimus dorsi). Грижі може бути уродженими й надбаними; схильні до обмеження. Їх слід диференціювати від абсцесів і опухолей.

Лікування. Грижові ворота під час операції закривають поперекової фасцією зверху або ягодичной фасцією снизу.

Запирательная грижа (грижа запирательного отвори) виходить разом із сосудисто-нервным пучком (vasa obturatoria, n. obturatorius) через запирательное отвір під гребенчатой м’язом (m. pectineus) і виникає внутрішній поверхні верхню частину стегна. Частіше практикується в старих жінок внаслідок ослаблення м’язів дна малого таза. Грижа зазвичай невеликих розмірів, легко можна прийняти за стегнову грыжу.

Симптоми. З’являються незначне випинання, сильного болю, парестезії у верхній частині стегна, все частіші при відведення чи ротації стегна. Нерідко діагноз встановлюють лише за обмеженні грижі та розвитку кишкової непроходимости.

Лікування. Зазвичай, виробляють лапаротомию. Грижові ворота слід шукати під лобкової кісткою. Грижової мішок та її вміст обробляють по загальними правилами. Грижові ворота закривають швом з допомогою місцевих тканин чи з допомогою лиофилизированной твердої мозковий оболонки чи синтетичних материалов.

Промежностные грижі (передня і задня). Передпокій промежностная грижа виходить через пузырно-маточное поглиблення (excavaflo vesicouterina) очеревини у велику статеву губу у центральній її частки. Задня промежностная грижа виходить через прямокишечно-маточное поглиблення (excavatfo rectouterina), проходить кзади від межсе-далищиой лінії через щілини в м’язі, котра піднімає задній прохід, і відбуває о підшкірну жирову клітковину, розташовується попереду чи позаду заднепроходного отвори. Промежностные грижі частіше спостерігаються в жінок. Вмістом грыжевого мішка бувають сечовий міхур, статеві органи. Передню промежностную грижу в жінок необхідно диференціювати від пахової грижі, що також відбуває о велику статеву губу. Допомагає діагностиці пальцеве дослідження через піхву; грыжевое випинання промежностной грижі можна промацати між піхвою і сідничної костью.

Лікування. Синтезують оперативне закриття грыжевых воріт трансперитонеаль-ным чи промежностным доступом.

Сідничні грижі можуть виходити через велике чи мале седалищное отвір. Грыжевое випинання розміщено під великий ягодичной м’язом, іноді йде з-під її нижнього краю. Грыжевое випинання перебуває у тісному контакту з седалищным нервом, тому болю можуть иррадиироватъ по ходу нерва. Сідничні грижі частіше простежуються в жінок. Вмістом грижі може бути тонка кишка, великий сальник.

Лікування. Хирургическое.

Ускладнення зовнішніх гриж живота

Обмеження грижі є частим став і небезпечним ускладненням, які вимагають негайного хірургічного втручання. Українці, які в грижової мішок органи піддаються сдавлению (частіше лише на рівні шийки грыжевого мішка в грыжевых воротах). Обмеження органів у самому грыжевом мішку можливе одній з камер грыжевого мішка, за наявності Рубцовых тяжей, сдавливающих органи при зрощенні їх одне з одним і з грыжевым мішком (при невправимых грыжах).

Обмеження виникає частіше люди середнього і літнього віку. Невеликі грижі із вузькою і рубцово-измененной шийкою грыжевого мішка обмежуються частіше, ніж великі вправимые. Обмеження з’являється як при довго існуючої грижі. Грижа у разі виникнення може відразу проявити себе обмеженням. Ущемиться може кожен орган, частіше обмежуються тонка кишка і великий сальник.

Етіологія і патогенез. По механізму виникнення розрізняють эластическое, каловое, змішане чи комбіноване ущемления.

Эластическое обмеження відбувається у момент раптового підвищення внутрішньочеревного тиску при фізичної навантаженні, кашлю, натуживании. При цьому настає перерозтягнення грыжевых воріт, у результаті «грижової мішок припадає понад, ніж зазвичай, внутрішніх органів. Повернення грыжевых воріт у давнє стан призводить до ущемлення вмісту грижі. При эластическом обмеженні сдавление які у грижової мішок органів відбувається снаружи.

Каловое обмеження частіше практикується в людей похилого віку. У результаті скупчення великої кількості кишкового вмісту в яка призводить зашморгу кишки, що у грыжевом мішку, відбувається сдавление отводящей петлі цієї кишки, тиск грыжевых воріт на вміст грижі посилюється і до каловому обмеженню приєднується эластическое. Так виникає змішана форма ущемления.

Патологоанатомічна картина. У ущемленном органі порушуються крово- і лимфообращение, внаслідок венозного стаза відбувається транссудация у стінку кишки, її просвіток порожнина грыжевого мішка (грыжевая вода).

Кишка набуває цианотичную забарвлення, грыжевая вода залишається прозорою. Некротические зміни у стінці кишки починаються зі слизової оболонки. Найбільші ушкодження творяться у області странгуляционной борозни дома стискання кишки які ущемлюють кольцом.

З часом патоморфологічні зміни прогресують, настає гангрена защемленої кишки. Кишка набуває сине-черный колір, з’являються множинні субсерозные крововиливу. Кишка в’яла, не перистальтирует, судини брыжейки не пульсують. Грыжевая вода стає каламутній, геморагічної з каловым запахом. Стєнка кишки може піддатися перфорації з недостатнім розвитком каловой флегмони і перитонита.

Обмеження кишки в грыжевом мішку є типовим прикладом странгуляционной непрохідності кишечника.

Клінічна ситуація і діагностика. Клінічні прояви обмеження грижі залежить від форми обмеження, защемленого органу, часу, минулого з моменту обмеження. Основними симптомами защемленої грижі є біль у області грижі і невправимость вільно вправляющейся раніше грыжи.

Інтенсивність болю різна, різка біль може викликати шоковий стан. Місцевими ознаками обмеження грижі є різка болючість при пальпації, ущільнення, напруга грыжевого випини. Симптом кашлевого поштовху негативний. При перкусії визначають притуплення у випадках, коли грижової мішок містить сальник, сечовий міхур, грыжевую воду. Якщо грыжевом мішку перебуває кишка, що містить газ, то визначають тимпанический перкуторный звук.

Эластическое обмеження. Початок ускладнення пов’язаний з підвищенням внутрішньочеревного тиску (фізична робота, кашель, дефекація). При обмеженні кишки приєднуються ознаки кишкової непрохідності: і натомість постійної болю у животі, зумовленої (тиском судин і нервів брыжейки защемленої кишки, виникає схваткообразная біль, що з посиленням перистальтики, відзначається затримка стільця і газів, можлива блювота. Без термінового хірургічного втручання стан хворого швидко погіршується: з’являються набряклість, гіперемія шкіри у області грыжевого випини, розвивається флегмона.

Обмеження може відбутися у внутрішньому отворі пахового каналу. Тому, за відсутності грыжевого випини необхідно провести пальцеве дослідження пахового каналу, а чи не обмежуватися дослідженням лише зовнішнього його кільця. Запровадженим в пахової канал пальцем можна промацати невеличке різко хворобливе ущільнення лише на рівні внутрішнього отвори пахового канала.

Ретроградне обмеження. Частіше ретроградно ущемляється тонка кишка, коли в грыжевом мішку розташовані дві кишкові петлі, а проміжна (єднальна) петля перебуває у черевної порожнини. Обмеженню піддається в більшою мірою єднальна кишкова петля. Некроз починається раніше у кишкової зашморгу, що у животі вище обмежує кільця. Саме тоді кишкові петлі, перебувають у грыжевом мішку, може бути ще жизнеспособными.

Діагноз до операції встановити неможливо. Під час операції, виявивши в грыжевом мішку дві кишкові петлі, хірург повинен після розтину обмежує кільця вивести ринок із черевної порожнини сполучну кишкову петлю і визначити характер що виникли змін в усій защемленої кишкової зашморгу. Якщо ретроградне обмеження під час операції залишиться нерозпізнаним, то хворий розвинеться перитоніт, джерелом якого «буде некротизированная єднальна петля кишки.

Пристеночное обмеження відбувається у вузькому ущемляющем кільці, коли ущемляється тільки п’яту частину кишкової стінки, протилежна лінії прикріплення брыжейки. Спостерігається частіше у кульшових і пахвинних грыжах, рідше — в пупочных. Розлад лимфо- і кровообігу в ущемленном ділянці кишки призводить до розвитку деструктивних змін, некрозу і перфорації кишки.

Діагноз представляє великі труднощі. По клінічним проявам пристеночное обмеження кишки відрізняється від обмеження кишки з її брыжейкой: немає явищ шоку, симптоми кишкової непрохідності можуть відсутні, так як проходження кишкового вмісту вільно в дистальном напрямі. Иноща розвивається пронос, виникає стала біль у області грыжевого випини. У сфері грыжевых воріт пальпируется невеличке різко хворобливе щільне освіту. Особливо розпізнати пристеночное обмеження, як його буває першим клінічним проявом посталої грижі. У опасистих жінок особливо важко промацати невелику припухлість під пахової связкой.

Загальне стан хворого спочатку може бути задовільним, потім прогресивно погіршується у зв’язку з розвитком пери тонита, флегмони гриж. У хворих на запущеній формою пристеночного обмеження в стегнової грижі розвиток запалення в оточуючих грижової мішок тканинах може симулювати гострий паховий лимфаденит чи аденофлегмону.

Діагноз підтверджується під час операції. При розсіченні тканин під пахової зв’язкою виявляють ущемлену грижу або збільшені запалені лімфатичні узлы.

Симулювати обмеження стегнової грижі може тромбоз варикозного вузла великий підшкірній вени у місця впадання їх у стегнову. У його тромбозі у хворого виникає біль, і визначається хворобливе ущільнення під пахової зв’язкою. Поруч із часто є варикозне розширення вен гомілки. Показана екстрена операція у разі як обмеження грижі, і тромбозу варикозного узла.

Раптове обмеження раніше не выявлявшихся гриж. На черевній стінці в типових для освіти гриж ділянках можуть залишатися після народження випини очеревини (предсуществующие грижові мішки). Найчастіше таким грыжевым мішком в пахової області є незаращенный вагінальний відросток брюшины.

Основний ознака раптово що виникли ущемлених гриж — поява біль у типових місцях виходження гриж. При раптовому виникненні болю в пахової області, області стегнового каналу, пупку під час обстеження хворого можна визначити найболючіші ділянки, відповідні грыжевым воротам.

Лікування. При обмеженні грижі необхідна екстрена операція. Її проводять те щоб, не розрізаючи котре ущемляє кільце, розкрити грижової мішок, запобігти ускользание ущемлених органів в черевну порожнину. Операцію проводять у кілька этапов.

Перший етап — послойное розсічення тканин до апоневроза і оголення грыжевого мешка.

Другий етап — розтин грыжевого мішка, видалення грижової води. Для попередження соскальзывания в черевну порожнину ущемлених органів асистент хірурга утримує з допомогою марлевою серветки. Неприпустимо розсічення обмежує кільця до розтину грыжевого мешка.

Третій етап — розсічення обмежує кільця під медичним наглядом зору, щоб не зашкодити припаянные щодо нього зсередини органы.

Четвертий етап — визначення життєздатності ущемлених органів. Це найвідповідальніший етап операції. Основними критеріями життєздатності тонкої кишки є відновлення нормального кольору кишки, збереження пульсації судин брыжейки, відсутність странгуляционной борозни і субсерозных гематом, відновлення перистальтических скорочень кишки. Незаперечними ознаками нежиттєздатності кишки є темна забарвлення, тьмяна серозна оболонка, в’яла стінка, відсутність пульсації судин брыжейки і перистальтики кишки.

П’ятий етап — резекція нежиттєздатною петлі кишки. Від видимої зі боку серозного покриву кордону некрозу резецируют щонайменше 30−40 див який приводить відрізка кишки і десяти див отводящего відрізка. Резекцію кишки виробляють для виявлення у її стінці странгуляционной борозни, субсерозных гематом, набряку, інфільтрації і гематоми брыжейки кишки.

При обмеженні ковзної грижі необхідно визначити життєздатність частини органу, не покритою очеревиною. При виявленні некрозу сліпий кишки виробляють резекцію правої половини товстої кишки з накладенням илеотрансверзоанастомоза. При некрозі стінки сечового міхура необхідна резекція зміненої частини міхура з накладенням эпицистостомы.

Шостий етап — пластика грыжевых воріт. При виборі методу пластики слід віддавати перевагу найбільш простому.

При защемленої грижі, ускладненою флегмоной, операцію починають зі серединної лапаротомии (перший етап) зменшення небезпеки інфікування черевної порожнини вмістом грыжевого мішка. Під час лапаротомии виробляють резекцію кишки не більше життєздатних тканин та накладають межкишечный анастомоз. Потім виробляють грыжесечение (другий етап) — видаляють ущемлену кишку і грижової мішок. Пластику грыжевых воріт роблять, а виробляють хірургічну обробку гнійної рани м’яких тканин, яку завершують її дренированием.

Необхідною компонентом комплексного лікування хворих є спільна і місцева антибиотикотерапия.

Прогноз. Післяопераційна летальність зростає принаймні подовження часу, минулого з обмеження до операції, і у перші 6ч — 1,1%, у найкоротші терміни від 6 до 24 год — 2,1%, пізніше 24 год — 8,2%; після резекції кишки летальність дорівнює 16%, при флегмоне грижі - 24%.

Ускладнення самостійно вправившихся і насильно вправлених ущемлених гриж. Хворий з защемленої спонтанно вправившейся грижею може бути госпіталізований до хірургічного відділення. Спонтанно вправившаяся раніше притиснута кишка може бути джерелом перитоніту чи внутрикишечного кровотечения.

Якщо за обстеженні хворого на момент надходження у хірургічний стаціонар діагностують перитоніт чи внутрикишечное кровотеча, то хворого необхідно терміново оперувати. Якщо за вступі до приймальне відділення не виявлено ознак перитоніту, внутрикишечного кровотечі, то хворий має перебувати госпіталізований в хірургічний стаціонар для динамічного спостереження. Хворій, яка має при динамічному спостереженні не виявлено ознаки перитоніту чи внутрикишечного кровотечі, показано грыжесечение в плановому порядке.

Насильницьке оправлення защемленої грижі, продуковане самим хворим, нині спостерігається рідко. У лікувальних закладах насильницьке вправлення грижі заборонено, бо за цьому можуть відбутися ушкодження грыжевого мішка і вмісту грижі до розриву кишки і його брыжейки з розвитком перитоніту і внутрішньочеревного кровотечі. При насильницькому вправлении грижової мішок може бути усунутий в предбрюшинное простір разом із вмістом, ущемленим у сфері шийки грыжевого мішка (нещире вправлення). При відриві париетальной очеревини у сфері шийки грыжевого мішка може відбутися занурення защемленої петлі кишки разом із які ущемлюють кільцем в черевну порожнину чи предбрюшииное пространство.

Важливо своєчасно розпізнати нещире вправлення грижі, оскільки у такому разі можуть швидко розвинутися непрохідність кишечника і перитоніт. Анамнестические дані (насильницьке вправлення грижі), біль у животі, ознаки непрохідності кишечника, різка болючість при пальпації м’яких тканин у сфері грыжевых воріт, підшкірні крововиливу дозволяють припустити нещире вправлення грижі і негайно оперувати хворого. Пізні ускладнення, спостережувані після самовільного вправления ущемлених гриж, характеризуються ознаками хронічної непрохідності кишечника (біль у животі, метеоризм, гурчання, шум плескоту). Вони творяться у результаті освіти спайок і Рубцовых стриктур кишки дома відторгнення некротизированной слизової оболочки.

Невправимость обумовлена наявністю в грыжевом мішку зрощень внутрішніх органів між собою й грыжевым мішком, які утворилися унаслідок їх травматизації і асептичного запалення. Невправимость то, можливо часткової, коли друга вмісту грижі вправляється в черевну порожнину, іншу залишається невправимой. Розвитку невправимости сприяє тривале носіння бандажа. Невправимыми частіше бувають пупочные, стегнові і післяопераційні грижі. Досить часто невправимые грижі бувають многомерными. У результаті розвитку багатьох спайок і камер в грыжевом мішку невправимая грижа частіше ускладнюється обмеженням органів на одній із камер грыжевого мішка чи розвитком спайкової непрохідності кишечника.

Копростаз — застій калових мас в товстої кишці. Це ускладнення грижі, у якому вмістом грыжевого мішка є товста кишка. Копростаз розвивається у результаті розлади моторної функції кишечника. Його розвитку сприяють невправимость грижі, малорухливому способі життя, багата їжа. Копростаз спостерігається частіше у опасистих хворих старечого віку, чоловіки при пахвинних грыжах, в жінок — при пупочных.

Основними симптомами є наполегливі запори, біль у животі, нудота, рідко блювота. Грыжевое випинання повільно збільшується в мері заповнення товстої кишки каловыми масами, воно майже безболісно, слабко напружено, тістоподібної консистенції, симптом кашлевого поштовху позитивний. Загальне стан хворих середньої тяжести.

Лікування. Необхідно домагатися звільнення товстої кишки від вмісту. При вправимых грыжах слід намагатися утримати грижу у вправленном стані - у разі легше домогтися відновлення перистальтики кишечника. Застосовують малі клізми з гіпертонічним розчином хлориду натрію, гліцерином чи повторні сифонные клізми. Застосування проносних коштів противопоказано!

Запалення грижі може постати внаслідок інфікування грыжевого мішка зсередини у разі ущемлення кишки, гострому апендициті, дивертикулите клубової кишки (меккелев дивертикул та інших.). Джерелом інфікування грижі може бути запальним процесам на шкірі грижі (фурункул), її ушкодження (мацерація, садна, расчесы).

Лікування. При гострому апендициті в грижі виробляють екстрену аппендэктомию, за іншими випадках видаляють джерело інфікування грыжевого мішка. Хронічне запалення грижі при туберкульозі очеревини розпізнають у час операції. Лікування полягає у грыжесечении, специфічної протитуберкульозної терапії. При запальних процесах на шкірі в області грижі грыжесечение виробляють тільки після їх ликвидации.

Профілактика ускладнень залежить від хірургічному лікуванні всіх хворих на грижами в плановому порядку до розвитку ускладнень. Наявність грижі є показанням до операции.

Внутрішні грижі живота

Внутренними грижами живота називають переміщення органів черевної порожнини кишені, щілини і отвори париетальной очеревини чи грудну порожнину (диафрагмальная грижа). У ембріональний період розвитку на результаті повороту первинної кишки навколо осі верхньої брыжеечной артерії утворюється верхнє дуоденальное поглиблення (recessus duodenalis superior — кишеню Трейтца). Це поглиблення може бути грыжевыми воротами із заснуванням внутрішньої защемленої грыжи.

Грижі нижнього дуоденального поглиблення (recessus duodenalis inferior) називають брыжеечными грижами. Петлі тонкої кишки від цього поглиблення можуть проникати між пластинами брыжейки ободочной кишки вправо і влево.

Частіше грыжевыми воротами внутрішніх гриж є кишені очеревини у місця впадання клубової кишки наосліп (recessus ileocaecalis superior et inferior, recessus retrocecalis) чи області брыжейки сигмоподібної ободочной кишки (recessus intersigmoideus).

Причинами освіти грыжевых воріт може бути не ушиті під час операції щілини в брыжейках, великому сальнике.

Симптоми захворювання таку ж, як із гострої непрохідності кишечника, із приводу якої з онкозахворюваннями та оперируют.

Лікування. Застосовують загальні принципи лікування гострої непрохідності кишечника. Під час операції старанно досліджують стінки грыжевых воріт, на дотик визначають відсутність пульсації великого судини (верхньої чи нижньої брыжеечной артерії). Грижові ворота борознять на бессосудистых ділянках. Після обережного звільнення і переміщення кишкових петель з грыжевого мішка його ушивают.

Показати Згорнути
Заповнити форму поточною роботою