Анафилактический шок

Тип работы:
Реферат
Предмет:
Медицинские науки


Узнать стоимость

Детальная информация о работе

Выдержка из работы

План реферата:

Определение анафілактичного шоку. Етіологія і патогенез. Клінічна картина. Діагноз і диференціальний діагноз. Лікування. Профилактика.

1. Визначення анафілактичного шока

Анафілактичний шок вид алергічної реакції негайного типу, виникає при повторному запровадження у організм алергену. Анафілактичний шок характеризується швидко що розвиваються переважно загальними проявами: зниженням АТ, температури тіла, згортання крові, розладом ЦНС, підвищенням проникності судин і спазмом гладком’язових органов.

Термін «анафілаксія «(грецьк. ana-обратный і phylaxis-защита) запроваджено P. Portier і C. Richet в 1902 р. для позначення незвичайної, іноді смертельної реакції у собак на повторне введення ним екстракту з щупалець актиній. Аналогічну анафилактическую реакцію на повторне запровадження кінської сироватки у морських свинок описав у 1905 р. російський патолог Г. П. Сахаров. Спочатку анафілаксія вважалася експериментальним феноменом. Потім аналогічні реакції знайшли в людей. Їх стали позначати як анафілактичний шок. Частота анафілактичного шоку люди протягом останніх 30−40 років збільшилася, що відбитком загальну тенденцію збільшення захворюваності алергічними хворобами. 2. Этиология і патогенез.

Анафілактичний шок може розвинутися під час введення у організм лікарських і профілактичних препаратів, застосуванні методів специфічної діагностику і гипосенсибилизации як вияв інсектною алергії і дуже рідко — при харчової аллергии.

Майже кожен лікарський чи профілактичний препарат може сенсибилизировать організм, і викликати шокову реакцію. Одні препарати викликають цю реакцію частіше, інші рідше, що залежить від властивостей препарату, частоти його застосування і шляхів запровадження організм. Більшість лікарських препаратів є гаптенами і підлітків набувають антигенні властивості після зв’язування з білками організму. Повноцінними антигенами є гетерологичные і гомологичные білкові і полипептидные препарати. Шокові реакції виникають запровадження антитоксических сироваток, аллогенных гамма-глобулинов крові, полипептидных гормонів (АКТГ, інсулін і ін.). Досить часто шокову реакцію викликають антибіотики, особливо пеніцилін. За даними літератури, алергічні реакцію пеніцилін зустрічаються із частотою від 0,5 до 16%. У цьому важкі ускладнення спостерігаються в 0,01−0,3% випадків. Алергічні реакції зі смертельною результатом розвиваються у 0,001−0,01% хворих (1 смертельний випадок на 7,5 млн. ін'єкцій пеніциліну) (Revuz J., Touraine R., 1974). Роздільна доза пеніциліну, що викликає шок, може бути мала. Наприклад, описаний випадок шоку на сліди пеніциліну в шприці, які у ньому по тому, як шприц, використаний запровадження пеніциліну одному пацієнтові, промили, прокип’ятили і зробив їм ін'єкцію іншого препарату хворому, вразливому до пеніциліну. Спостерігалися випадки розвитку анафілактичного шоку в хворих з алергією до пеніциліну по тому, як до них підходили співробітники, зробили, які були іншому хворому ін'єкцію пеніциліну. У практиці часто спостерігається анафилактоидный шок запровадження рентгеноконтрастных речовин, м’язових релаксантів, анестетиків, вітамінів і багатьох інших препаратов.

Анафілактичний шок то, можливо однією з проявів інсектною алергії на ужаления перепончатокрылыми комахами. Нині США ужаления комахами розглядаються як серйозна причина зростання випадків анафілактичного шоку, часто манлива у себе смертельний результат. У нашій країні під час обстеження більш 500 хворих на алергією на ужаление перепончатокрылыми комахами діагностували різні варіанти анафілактичного шоку в 77% случаев.

Проведення специфічної діагностику і гипосенсибилизации в хворих з алергією іноді супроводжується анафилактическим шоком. Найчастіше це пов’язані з порушеннями техніки проведення цих заходів. Іноді розвиток шоку може1 зумовлюватися особливостями реакцію алерген. Наприклад, при інсектною алергії внутрикожное дослідження за алергенами з тканин та отрути перепончатокрылых комах в мінімальної місцевої реакції шкіри викликати загальну реакцію як шоку різного рівня тяжести.

На частоту та палестинці час розвитку анафілактичного шоку впливає шлях запровадження алергену у організм. Відзначено, що з парентеральном запровадження алергену реакції типу анафілактичного шоку спостерігаються частіше, аніж за запровадження будь-якою іншою шляхом. Особливо небезпечно внутрівенне введення препарату. Анафілактичні реакції при парентеральном шляху запровадження алергену розвиваються протягом години (іноді негайно, «ні кінчику голки »). Проте анафілактичний шок може розвиватись агресивно та при ректальном, зовнішньому і пероральному застосуванні препарату, просто такі випадки шок розвинеться пізніше, через 1−3 год від часу контакту з алергеном, у його всасывания.

Відзначено, що частота випадків анафілактичного шоку збільшується з віком. Це пов’язують із збільшенням сенсибілізацію принаймні впливу різних агентів. Приміром, у новонароджених і маленькі дітей не буває важкої загальної реакцію ужаление, щоб розвинулася алергія на отрута жалящего комахи, необхідна сенсибілізація як попередніх укусу. Проте важкий анафілактичний шок може розвинутися і в дитини за відповідного попередньої сенсибілізацію. З яким віком анафілактичний шок протікає важче, оскільки компенсаторні можливості організму зменшуються, і звичайно організм набуває хронічні захворювання. Важкий анафілактичний шок разом із серцево-судинних захворюванням — потенційно летальна комбинация.

У основі патогенезу анафілактичного шоку лежить реагиновый механізм. У результаті звільнення медіаторів падає судинний тонус розвивається колапс. Підвищується проникність судин микроциркуляторного русла, що сприяє виходу рідкої частини крові у кістковій тканині і згущенню крові. Обсяг циркулюючої крові знижується. Серце втягується у процес вдруге. Зазвичай хворий виходить із стану шоку самостійно чи з лікарської допомогою. При недостатності гомеостатических механізмів процес прогресує, приєднуються порушення обміну речовин, у тканинах, пов’язані з гіпоксією, розвивається фаза необоротних змін шока.

Багато лікарських, діагностичних і профілактичних препаратів (йодсодержащие контрастні речовини, міорелаксанти, кровозамінники, гама- глобулины та інших.) можуть викликати псевдоаллергические реакції. Ці препарати або викликають пряме звільнення гістаміну та інших медіаторів з лаброцитов (опасистих клітин) і базофилов, або включають альтернативний шлях активації комплементу із заснуванням його активних фрагментів, деякі з них також стимулюють звільнення медіаторів з опасистих клітин. Ці механізми можуть діяти одночасно. У білкових препаратах може статися агрегація молекул, причому агрегированные комплекси можуть викликати иммунокомплексный тип ушкодження, наводячи до активації комплементу класичним шляхом. У на відміну від анафілактичного шоку вона називається анафилактоидным. До анафилактоидным реакцій схильні хворі системним мастоцитозом. Це захворювання характеризується скупченням опасистих клітин на шкірі (пігментна кропивниця). При дегрануляции значної частини опасистих клітин відбувається масивне вивільнення гістаміну, що викликає розвиток анафилактоидной реакции.

3. Клиническая картина. Клінічні прояви анафілактичного шоку обумовлені складним комплексом і синдромів із боку ряду органів прокуратури та систем організму. Шок характеризується стрімким розвитком, бурхливим проявом, вагою течії і наслідків. Вигляд алергену важить на клінічну і тяжкість течії анафілактичного шока.

Клінічна картина анафілактичного шоку різноманітна. При аналізі 500 випадків анафілактичного шоку різного генезу (ужаление перепончатокрылыми комахами, вплив ліків, специфічна гипосенсибилизация) немає навіть 2 випадків, клінічно ідентичних по поєднання симптомів, часу розвитку, важкості перебігу, продромальным явищам і др.

Проте є закономірність: що менше часу минуло від часу надходження алергену у організм, то воно клінічна картина шоку. Найбільший відсоток смертей анафілактичний шок дає при розвитку його через 3−10 хв. після введення у організм аллергена.

Після перенесеного анафілактичного шоку існує період несприйнятливості, так званий рефракторный період, який триває 2−3 нед. Саме тоді прояви алергії зникають (чи значно знижуються). Надалі ступінь сенсибілізацію організму різко зростає, і клінічна картина наступних випадків анафілактичного шоку, навіть якщо вона виникає через місяці й роки, відрізняється від попереднього важчим течением.

Анафілактичний шок може починатися з «малої симптоматики «в продромальном періоді, який звичайно обчислюється від кількох основних секунд до години. При блискавичному розвитку анафілактичного шоку продромальные явища відсутні - хворий раптово розвивається важкий колапс з втратою свідомості, корчі, який нерідко закінчується летально. У деяких випадках діагноз може бути поставлений лише ретроспективно. У зв’язку з цим ряд авторів вважають, що включає певний відсоток кончающихся летально випадків серцево-судинної недостатності у людей період насправді є наслідком анафілактичного шоку на ужаление комахами за відсутності на часі і інтенсивної терапии.

При менш важкому перебігу шоку «мала симптоматика «то, можливо представлена такими явищами: почуття спека із різкої гіперемією шкірних покровів, загальне порушення чи, навпаки, млявість, депресія, занепокоєння, страх смерті, пульсуюча біль голови, шум чи дзенькіт в вухах, стискаючі болю за грудиною. Можуть відзначати шкірний сверблячка, уртикарная (іноді сливная) висип, набряки типу Квінке, гіперемія склер, сльозотеча, заложенность носа, ринорея, сверблячка і лоскіт у горлі, спастический сухий кашель та інших. Після продромальными явищами нас дуже швидко (вчасно від декількох хвилин до години) розвиваються симптоми, й синдроми, що зумовлюють подальшу клінічну картину. Генерализованный шкірний сверблячка і кропивниця мають місце не в першій-ліпшій нагоді. Зазвичай, при важкому перебігу анафілактичного шоку шкірні прояви (кропивниця, набряк Квінке) відсутні. Вони можуть з’явитися через 30−40 хв. з початку реакції як і б завершують її. Очевидно, у разі артеріальна гіпотонія гальмує розвиток уртикарных висипів і реакцій на місці ужаления. Вони з’являються пізніше, коли нормалізується артеріальний тиск (на виході з анафілактичного шока).

Зазвичай відзначається спазм гладкою мускулатури внутрішніх органів з клінічними проявами бронхоспазма (кашель, экспираторная задишка), спазм мускулатури шлунково-кишкового тракту (спастические болю з усього живота, нудота, блювота, діарея), і навіть спазм матки в жінок (болю внизу живота з кровянистыми виділеннями з піхви). Спастические явища поглиблюються набряками слизових оболонок внутрішніх органів (дихального і травлення). При вираженому отечном синдромі і локалізації патологічного процесу на слизової оболонці гортані може розвинутися картина асфіксії. При набряку стравоходу відзначаються явища дисфагии.

При системних алергічних реакціях серце є органом-мишенью (пряме вплив медіаторів на міокард). Зазначається тахікардія, хворі скаржаться на біль у серці стискає характеру. На ЕКГ, знятої у час анафілактичного шоку, і протягом тижні, після нього, реєструються порушення серцевого ритму, дифузійна порушення трофіки міокарда з подальшої нормалізацією їх у динаміці. При нетяжелой анафилактической реакції відзначаються гипоксемия і гипокапния. При важкому анафилактическом шоку гипоксемия більш виражена і розвиваються гиперкапния і ацидоз. Гемодинамические розлади при анафилактическом шоку бувають різної рівня тяжкості - від поміркованого зниження артеріального тиску з суб'єктивним відчуттям полуобморочного стану до важкої гипотензии з тривалої втратою свідомості (протягом часу й довше). Характерний вид цього хворого: різка блідість (іноді синюшність) шкірних покровів, заострившиеся риси обличчя, холодний липкий піт, іноді піна з рота. При обстеженні: артеріальний тиск дуже низька або визначається, пульс частий, нитковидний, тони серця глухі, часом майже прослуховуються, може з’явитися акцент II тону над легеневої артерією. У легких жорстке подих, сухі розсіяні хрипи. У результаті ішемії центральної нервової системи та набряку серозних оболонок мозку можуть спостерігатися тонічні і клонические судоми, парези, паралічі. У цьому стадії нерідко відбуваються мимовільна дефекація і сечовипускання. При відсутність своєчасної і інтенсивної терапії можливість летального результату дуже великий. Але й своєчасна енергійна допомогу який завжди у його запобігти. У перебігу анафілактичного шоку можуть відзначати 2−3 хвилі різкого падіння АТ. З огляду на це явища все хворі, що перенесли анафілактичний шок, мали бути зацікавленими перебувають у стаціонар. При зворотному розвитку реакції (коли з анафілактичного шоку) нерідко й наприкінці реакції відзначаються сильний озноб, часом зі значне зростання температури, різка слабкість, млявість, задишка, біль у серці. Не виключена можливість розвиватися пізніх алергічних реакцій. Так, існувала хвора, що має на 4-те добу після перенесеного анафілактичного шоку на ужаление осою розвився демиелинизирующий процес. Хвора загинула на 14-те добу від алергічного энцефаломиелорадикулоневрита. Після перенесеного анафілактичного шоку можуть розвинутися ускладнення в вигляді алергічного миокардита, гепатиту, гломерулонефриту, невритів і дифузійного поразки нервової системи, вестибулопатии та інших. У деяких випадках анафілактичний шок є хіба що пусковим механізмом латентно що протікають захворювань, алергічного і неаллергического генезу. 4. Диагноз і диференціальний діагноз. Діагноз анафілактичного шоку у переважній більшості випадків технічно нескладне труднощів: безпосередній зв’язок бурхливу реакцію з ін'єкцією лікарського препарату чи ужалением комахою, характерні клінічні прояви легко дозволяють поставити діагноз анафілактичного шоку. У постановці правильного діагнозу одне з головних місць відводиться аллергологическому анамнезу, природно, якщо його вдається зібрати. Як правило, розвитку анафілактичного шоку в анамнезі передують більш легкі прояви алергічної реакцію якийсь медикамент, харчової продукт, ужаление комахою чи симптоми холодової алергії. При розвитку блискавичних форм шоку, коли хворий не встигає сказати оточуючим про контакту з алергеном, діагноз може бути поставлений лише ретроспективно. Диференціювати анафілактичний шок необхідно від гострої сердечно- судинної недостатності, інфаркту міокарда, епілепсії (при судорожному синдромі із утратою свідомості, мимовільними дефекацією і сечовиливом), позаматкової вагітності (колаптоїдний статки у поєднані із різкими болями в низу життя й кровянистыми виділеннями з піхви), сонячних і теплових ударів, синокаротидных непритомностей та інших. 5. Лечение. Результат анафілактичного шоку часто визначається своєчасної, енергійної і адекватної терапією, спрямованої на виведення хворого зі стану асфіксії, нормалізацію гемодинамического рівноваги, зняття алергічної контрактури гладком’язових органів, зменшення судинної проникності і запобігання подальших алергічних ускладнень. Медичну допомогу хворому, що у стані анафілактичного шоку, повинна здійснюватися чітко, швидко, у правильній послідовності. Насамперед слід припинити подальше надходження алергену в організм (припинити запровадження лікарського препарату, обережно видалити жало з отрутним мішечком, якщо вжалила бджола). Вище місця ін'єкції (ужаления) покласти джгут, якщо дозволяє локалізація. Місце запровадження ліки (ужаления) обколоти 0,1% розчином адреналіну у кількості 0,2−0,3 мл і прикласти до нього лід задля унеможливлення подальшого всмоктування алергену. У другій ділянку увести ще 0,3- 0,5 мл розчину адреналіну. Не зволікаючи, вкласти хворого на таке становище, яке відверне западіння мови та аспирацию блювотними масами. Забезпечити надходження до хворому свіжого повітря, дати кисень. Найефективнішими коштів купірування анафілактичного шоку є адреналін, норадреналін та його похідні (мезатон). Їх вводять підшкірно, внутримышечно, внутрішньовенно. Не рекомендується введення у одне місце 1 мл і більше адреналіну, оскільки, володіючи великим сосудосуживающим дією, він і власне всмоктування; краще вводити дрібно по 0,3−0,5 мл у різні ділянки тіла кожні 10−15 хв. до виведення хворого з колаптоїдного стану. Додатково як боротьби з судинним колапсом рекомендується запровадити 2 мл кордиамина чи 2 мл 10% pa створу кофеїну. Якщо стан хворого не поліпшується, внутрішньовенно струйно, дуже повільно запровадити 0,5−1 мл 0,1% розчину адреналіну в 10−20 мл 40% розчину глюкози чи ізотонічного розчину хлориду натрію (чи 1 мл 0,2% розчину норадреналіну; 0,1−0,3 мл 1% розчину мезатона). Загальна доза адреналіну недолжна перевищувати 2 мл. Запровадження адреналіну малими дробовими дозами більш ефективно, ніж разове запровадження великий дози, бо за низьких дозах препарату першому плані виступає ефект (?-стимуляції, у великих — ?- стимуляції. Якщо переліченими вище заходами вдається домогтися нормалізації АТ, необхідно налагодити крапельницю: в 300 мл 5% розчину глюкози додають 1−2 мл 0,2% розчину норадреналіну чи 1% розчину мезатона, 125- 250 мг кожного з глюкокортикоидных препаратів, переважно гидрокортизон-гемисукцинат, можна 90−120 мг пред-низолона, 8 мг дексазона чи 8−16 мг дексаметазона. При набряку легких дози глюкокортикоидных препаратів слід збільшити. Диуретики при набряку легких, развившемся і натомість колаптоїдного стану, протипоказані, бо за наявної втрати плазми в судинному руслі вони додатково збільшать її, що сприятиме посиленню гіпотонії. Диуретики при набряку легких можна застосувати після нормалізації АТ. Для корекції серцевої недостатності в крапельницю вводять серцеві гликозиды: 0,05% розчин строфантину чи 0,06% розчин коргликона — 1 мл. Вводити зі швидкістю 40−50 крапель на хвилину. Антигістамінні препарати краще вводити після відновлення показників гемодинамики, оскільки вони можуть надавати гіпотензивне дію, особливо пипольфен (дипразин). Їх вводять у основному задля зняття чи запобігання шкірних проявів. Не надають негайного дії і є засобом порятунку життя. Їх можна вводити внутримышечно чи внутрішньовенно: 1% розчин димедролу, розчин тавегила чи 2% розчин супрастина (треба врахувати, що супрастін не можна вводити при алергії до эуфиллину). Кортикостероидные препарати рекомендується запровадити у будь-яких тривалих випадках анафілактичного шоку, бо як вгадати від початку тягар і тривалість реакції неможливо, слід проводити запровадження глюкокортикоидных препаратів у кожному періоді. У гострому періоді 30- 60 мг преднізолону чи 125 мг гидрокортизона вводять підшкірно, у випадках внутрішньовенно струйно з десятьма мл 40% розчину глюкози чи ізотонічного розчину хлориду натрію чи капельнице. Ці дози можна повторювати кожні 4 год до купірування гострої реакції. Надалі задля унеможливлення алергічних реакцій по иммунокомплексному чи сповільненому типом і попередження алергічних ускладнень рекомендується застосовувати кортикостероидные препарати всередину протягом 4−6 сут. із зниженням дози по ¼- ½ таблетки на добу. Тривалість лікування та профілактики дози препарату залежить від стану хворого. Для купірування явищ бронхоспазма додатково до адреналіну рекомендується внутрішньовенно запровадити 10 мл 2,4% розчину эуфиллина з десятьма мл ізотонічного розчину хлориду натрію (чи 40% розчину глюкози). При появу стридорозного подиху і відсутності ефекту від комплексної терапії (адреналін, преднізолон, антигістамінні препарати) необхідно по життєвим показанням зробити трахеостомию. При судорожному синдромі із сильним порушенням рекомендується запровадити внутрішньовенно 1−2 мл дроперидола (2,5−5 мг). При анафилактическом шоку, викликану пеніциліном, рекомендується запровадити одноразово всередині мышечно 1 000 000 ОД. пенициллиназы у два мл ізотонічного розчину хлориду натрію. При анафилактическом шоку від бициллина пенициллиназу вводять у протягом 3 сут. по 1 000 000 ОД. При набряку легких слід впровадити внутрішньовенно 0,5 мл 0,05% розчину строфантину з десятьма мл 40% розчину глюкози і десяти мл 2,4% розчину эуфиллина, великі дози глюкокортикоидных препаратів. Хворій надати напівсидяча становище, ноги опустити. Можна по черзі накладати на кінцівки джгути (але з більше трьох одночасно). При вираженому отечном синдромі (набряк легких, мозку) з успіхом застосовувалася инфузию рідин з великим осмотическим тиском (нативную плазму). Останнім часом там широко застосовується лікування хворих на стані анафілактичного шоку з вираженими гемодинамическими розладами запровадженням великих кількостей рідини і плазмозаменителей (Ліберман Ф., Кроуфорд Л., 1986; Fisher М., 1986, та інших.). Пропонується запровадити спочатку ізотонічний розчин хлориду натрію у кількості до 1000 мл. Не піде відповідної реакції організму цього запровадження, доцільно в подальшому використовувати плазмозаменители. Рекомендується людська нативная плазма чи ре-ополиглюкин, реоглюман, желатиноль. Кількість впроваджуються рідин і плазмозаменителей визначається величиною АТ. Проте його лікування анафілактичного шоку (гипотензивный, отечного синдрому) необхідно мати у резерві, оскільки часом саме є методом вибору після застосування всього противошокового комплексу. Хворого, що у стані анафілактичного шоку з вираженими гемодинамическими розладами, необхідно тепло укрити, обкласти грілками і постійно давати йому кисень. Усі хворі може анафілактичного шоку підлягають госпіталізації терміном щонайменше 1 нед. Прогноз при анафилактическом шоку залежить від своєчасної, інтенсивної і адекватної терапії, і навіть від рівня сенсибілізацію організму. Купірування гострої реакції значить ще благополучного завершення патологічного процесу. Пізні алергічні реакції, які спостерігаються в 2−5% хворих, перенесли анафілактичний шок, і навіть алергічні ускладнення із поразкою життєво важливих органів прокуратури та систем організму можуть становити надалі значну небезпеку обману життя. Вважати результат благополучним можна тільки через 5−7 сут. після гострої реакції. 6. Профилактика Профілактика великою мірою залежить від старанно зібраного алергологічного анамнезу. По-перше, за спостереженнями, в жодному разі розвивався анафілактичний шок, якщо хворе не контактував раніше з цим алергеном (не отримував даний лікарський препарат чи близька до нього по хімічному будовою, ні раніше ужалений комахами тощо. буд.), оскільки для розвитку алергічної реакції необхідна попередня сенсибілізація. У- других, розвитку анафілактичного шоку, зазвичай, передують які- або легкі чи середньої важкості прояви алергічної реакції, виникаючі раніше за хорошого контакту з цим алергеном. Це то, можливо підвищення — алергічна лихоманка, шкірний сверблячка чи висип, ринорея, бронхоспазм, біль у животі тощо. буд. По-третє, щодо призначення ліків хворому на лікарської алергією слід про перехресних реакціях не більше групи з препаратів, що мають спільні детермінанти. Взагалі годі було захоплюватися полипрагмазией без належних до того що підстав, призначенням внутрішньовенних уведень лікарських засобів, якщо увести його внутримышечно чи підшкірно, особливо пацієнтам із алергічної конституцією. Такі хворі в обов’язковому касаційному порядку мають залишатися у медичній установі щонайменше 30 хв. після введення лікарського препарату. Той самий термін зобов’язані витримувати хворі, отримують специфічну гипосенсибилизацию. По-четверте, хворі, раніше що перенесли анафілактичний шок, повинен мати при собі картку із зазначенням свого алергену, і навіть анафілактичний набір, що йде вжити в разі потреби. Для надання негайної медичної допомоги у кожному медичній установі може бути противошоковый набір («шокова аптечка »): 2 гумових джгута, стерильні шприци (по 2, 10, 20 мл), одноразова система для внутривенной инфузии, по 5−6 ампул препаратів -0,1% розчину адреналіну, 0,2% розчину норадреналіну, 1% розчину мезатона, антигістамінні препарати, 5% розчин эфедрина, розчини эуфиллина, 40% глюкози, ізотонічний розчин 0,9% хлориду натрію, 30 мг розчину преднізолону, 125 мг розчину гидрокортизона-гемисукцината, кордиамина, кофеїну, коргликона, строфантину в ампулах, пенициллиназы в ампулах, роторасширитель, языкодержатель, 100 мл етилового спирту, вата, марлеві тампони, скальпель, киснева подушка. Медичний персонал може бути проінструктований надання допомоги при анафилактическом шоке.

ПоказатьСвернуть
Заполнить форму текущей работой