Диссеминированный туберкульоз легких

Тип работы:
Реферат
Предмет:
Медицинские науки


Узнать стоимость

Детальная информация о работе

Выдержка из работы

ДИССЕМИНИРОВАННЫЙ ТУБЕРКУЛЬОЗ ЛЕГКИХ

Реферат интерна Медоевой З. В.

г. Владикавказ, 1999 р.

Диссеминированный туберкулез легких характеризується наявністю багатьох туберкульозних осередків, які виникають внаслідок розсіювання МБТ в легких. Серед вперше виявлених хворих на туберкульоз легких диссеминированный туберкульоз діагностують у 5 — 9%, серед які перебувають на обліку в протитуберкульозних диспансерах — у 12−15%. Діти і підлітки хворіють диссеминированным на туберкульоз рідко. Виявлення серед них хворих на цієї формою туберкульозу свідчить про велику распространённость туберкулёзной інфекції серед що оточують їх людей. Диссеминированный туберкулез нерідко виявляють що в осіб літнього й як, одержують щодо різноманітних захворювань иммунодепрессивные препарати. Як причину смерті диссеминированный туберкульоз серед усіх форм туберкульозу легких становить 3−10%.

Патогенез. Диссеминированный туберкулез виникає й унаслідок поширення МБТ в легені гематогенным, лимфогенным, лимфогематогенным і рідко лимфобронхогенным шляхами. Генералізація туберкулёзного процесу можлива при осложнённом перебігу первинного туберкульозу, коли облигатная бактериемия, характерна цієї форми, проявляється множинної осередкової диссеминацией в легких. За його активної первинному туберкулёзе джерелом поширення МБТ (рання генералізація) є казеозно-изменённые внутригрудные лімфатичні вузли, топографічно і функціонально тісно пов’язані з кровоносної системою. Диссеминированный туберкулез може розвиватися через багато років після спонтанного чи лікарського лікування первинного туберкульозу (пізня генералізація). Розсіювання МБТ відбувається з уражених лімфатичних вузлів, осередків Гону, з внелёгочных туберкульозних осередків. Мікобактерії з лімфатичного вузла проникають до крові для розповсюдження туберкулёзного запалення безпосередньо на стінку лёгочного судини чи через грудної лімфатичний проток, підключичну вену, праві відділи серця, лёгочные вени і далі в легені. З внелёгочного вогнища МБТ потрапляють у судини легенів після предшевствующей бактеріємії. При гематогенной диссеминации туберкулёзные осередки виявляються в обох легких симетрично на всьому протязі чи верхніх відділах. З лімфатичного вузла средостения МБТ можуть поширюватися в легені по лімфатичним судинах ретроградно. І тут виникає переважно односторонній лимфогенный диссеминированный туберкулез. Влучення МБТ до крові і лімфу ще замало виникнення диссеминированного туберкульозу — необхідно зниження природною опірності організму, що противотуберкулёзного імунітету, і навіть підвищення реактивності лёгочной тканини, судин легенів до туберкулёзной інфекції. Диссеминированный туберкульоз розвивається в дітей, не вакцинованих БЦЖ, що в осіб з врождённым чи приобретённым імунодефіцитом, в хворих, довго які взяли иммунодепрессанты, під час природною гормональну перебудову організму, при голодуванні, екзогенної суперинфекции МБТ, інфекційних захворюваннях, при застосуванні фізіотерапевтичних процедур (кварц, багна й ін.), инсоляций. Одномоментне надходження великий дози МБТ до крові, наприклад, при прорив казеозного лімфатичного вузла в кровоносну судину, то, можливо причиною розвитку генерализованного диссеминированного туберкульозу із поразкою легких. Патологічну анатомія. Є кілька варіантів диссеминированного туберкульозу, які відрізняються клінічним проявам. Зазвичай уражаються лише легені, поодинокі туберкулёзные пагорбки за іншими органах ні клінічно, ні з допомогою різних методів діагностики за життя хворих звичайно виявляються.

Генерализованный гематогенный туберкульоз з экссудативно-казеозными осередками у багатьох органах зустрічається рідко. Винятково рідко диссеминированный туберкульоз протікає з клінічної картиною туберкулёзного сепсису — на розтині таким хворих виявляють у багатьох органах множинні казеоеные осередки з великим кількістю МБТ.

При гострому дессиминированном туберкулёзе гематогенного генезу в легких знаходять численні дрібні, з просяне зерно (просо — milae) осередки. Таку форму називають милиарным на туберкульоз. Появі в легких горбочків предшевствует гиперергическая реакція капілярів як дезорганізації колагену і фибриноидного некрозу стінки, що зумовлює підвищенню проникності стінки капілярів. Створюються умови в просуванні мікобактерій з крові в легені та розвитку васкулитов лимфангитов. Навколо капілярів в альвеолярних перегородках і усередині альвеол з’являються просовидные жовтувато-сірі пагорбки. У типових випадках діаметр горбочків 1−2 мм. При мікроскопічному дослідженні в центрі горбка можна знайти казеоз, оточений эпителиоидными і поодинокими гігантськими клетками. ю а, по периферії - клітинами, а, по периферії - клітинами лимфоидного низки. Лимфоцитами инфильтрированы і альвеолярні перегородки. Диссеминация в легких може супроводжуватися поразкою більших судин — внутридольковых вен і междольковых гілок лёгочной артерииэ У таких випадках розвиток поразки носить підгострий характер. У легких виявляються великі (до 5−10 мм в діаметрі) осередки специфічного запалення. Спалахи при милиарном і крупноочаговом диссеминированном туберкулёзе частіше пролиферативного характеру без вираженого перифокального запалення. Легкі уражаються симетрично на всьому протязі, рідше — лише верхні відділи (риса гематогенной диссеминации МБТ в легені). Спалахи містяться у кортикальных відділах легких, багатих капілярами і лімфатичними судинами, у зв’язку з ніж можливо запалення висцерального листка плеври. Межальвеолярные перегородки инфильтрированы клітинними елементами, отёчны, що зумовлює втрати еластичності лёгочной тканини та розвитку дифузійної эмфиземы.

Таким чином, основне місце у патологоанатомічної картині свіжого диссеминированного туберкульозу легких займають специфічні гранулёмы, васкулиты і альвеоліт. У наступних стадіях процесу у зв’язки України із продуктивним характером запалення починає виявляти перевагу інтерстиційний сітчастий склероз. Хронічний диссеминированный туберкульоз легких розвивається у результаті многократной гематогенной чи лимфогеиатогенной диссеминации МБТ в хворих, неефективно лікувалися щодо свіжого диссеминированного туберкульозу. Хронічний диссеминированный туберкульоз характеризується наявністю осередків різних величини, форми і морфологічній структури — від свіжих з запальної реакцією до кальцинированных. В окремих хворих виявляються каверни з тонкою капсулою трёхслойного будівлі з небольшимим перифокальным запаленням — штамповані каверни. Каверни зазвичай розміщуються симетрично в обох легких. Строкатість морфологічних змін доповнюють фиброз межальвеолярных перегородок, периваскулярной і перибронхиальной тканини, емфізема, рубці на плевру. У результаті гіпертензії малого кола кровообігу розвивається гіпертрофія міокарда правого желудочка. В окремих хворих можна знайти осередок внелёгочного туберкульозу. Симптоматика. Диссеминированный туберкульоз у 2/3 хворих виявляється під час обстеження у зв’язку з появою різних скарг, у 1/3 — при профілактичних флюорографічних опитуваннях. За всього різноманіття клінічних проявів диссеминированного туберкульозу можна виокремити декілька клінічних варіантів. Варіант гострого інфекційного захворювання: висока температура тіла, різко виражена слабкість, адинамия, біль голови, задишка, тахікардія, ціаноз, сухий кашель. Можливий і більше виражений токсикоз з порушенням свідомості, який диференціюють з на черевний тиф, гострим септическим станом чи з пневмонією. Таких хворих діагностують поширений диссеминированный процес у вигляді милиарного чи крупноочагового туберкульозу легких. Варіант хронічного запального чи гранулематозного захворювання — найбільш частий при диссеминированном туберкулёзе. Хворі звертаються до лікаря зі скаргами загальну слабкість, стомлюваність, зниження працездатності, зниження апетиту і похудание, епізодичні підйоми температури тіла. Іноді хворі звертаються його до лікаря у зв’язку з лёгочным кровохарканьм чи кровотечею. При рентгенологическом обстеженні хворих виявляється обмежена милиарная чи крупноочаговая диссеминации, прогресуючий хронічний диссеминированный туберкульоз. Диссеминированный туберкулез легких може протікати безсимптомно і тоді захворювання в хворого виявляється при профілактичному флюорографическом исследовании.

Первыми клінічними проявами диссеминированного туберкульозу може бути симптоми внелёгочного туберкульозу: зміна голосу і больв горлі - при туберкулёзе гортані, біль у суглобах і хребті при навантаженні і ходьбі - при туберкулёзе кісток і суглобів, лейкоцитурия і гематурия — при сечостатевому туберкулёзе. Плеврит може предшевствовать розвитку диссеминированного туберкульозу легких або бути його ускладненням. Диссеминированный туберкулез легких ускладнюється туберкулёзным на менінгіт, що може бути першим проявом генерализованного туберкульозу. Під час огляду і пальпації грудної клітини в хворих зі свіжим диссеминированным на туберкульоз змін не виявляється. У хворих на тривалим хронічним течією туберкульозу легких внаслідок пневмосклероза над- і подключичные відділи грудної клітини западають, а нижні внаслідок емфіземи розширюються. При перкусії над легкими в хворих з милиарной формою визначається тимпанический звук, з крупноочаговой — укорочений звук над місцями великого скупчення осередків, з хронічної - укорочений звук над верхніми відділами і тимпанический — над нижніми. При аускультації подих може бути везикулярным, посиленим, ослабленим везикулярным, жорстким, а при появу каверн — бронхиальным. В окремих хворих вислухуються вологі дріднопузирчасті хрипи, при пневмосклерозе і хронічному бронхіти — сухі мінливі хрипи. За появи порожнини розпаду інколи можна вислухати нечисленні вологі среднепузырчатые хрипи. Рентгеносемиотика. Рентгенологічний метод є основним у діагностиці диссеминированного туберкульозу легких і визначенні варіантів диссеминации. При гострої гематогенной диссеминации рентгенологически через 10−14 днів з початку захворювання на обох легких обнаруживаютя симетрично розташовані дрібні (1−2 мм) однотипні осередки округлої форми з досить чёткими контурами. Спалахи розташовані периваскулярно, як ланцюжка. При подострой диссеминации осередки діаметром від 5−6 до 10−15 мм містяться у легких також симетрично, у процесі судин. Спалахи малої і середньої інтенсивності, з нечёткими контурами. Можливо злиття таких осередків з освітою фокусів і розпаду. За хронічної перебігу виявляються групи зливальних осередків, рясніше які працюють у верхніх відділах легких. Через великого кількості осередків невеликі дрібні судинні стволи. При хронічної гематогенной диссеминации симетричність розташування осередків порушується. Осередкові тіні локалізуються верхніми ділянками легких, вони полиморфны: різною розміру й інтенсивності. Лёгочный малюнок підсилений і деформований у верхніх відділах, обеднён в нижніх (викарная базальна емфізема). Якщо з’являються порожнини розпаду, вони містяться у верхніх частках легенів. У рентгенологической картині переважають тяжистость, сетчатость, і натомість яких визначаються множинні дрібні осередки. Спалахи локалізуються переважно у прикорневой області легенів. При томографическом дослідженні можна знайти збільшені, частково кальциновані внутригрудные лімфатичні вузли. Туберкулинодиагностика. Реакція на туберкулін в хворих диссеминированным на туберкульоз то, можливо від гиперергической проте за мері прогресування процесу вона згасає, і невдовзі стає негативною (негативна анергия). За хронічної диссеминированном туберкулёзе чутливість до туберкулину коштує від слабоположительной до помірковано вираженої. З ліквідацією спалахи туберкульозу туберкулиновая чутливість знижується рівня нормергических реакцій. Лабораторні дослідження. У мокроті, вмісті бронхів МБТ виявляються лише у 50% дорослих з онкозахворюваннями та ще рідше в дітей віком. Бактеріовиділення зазвичай убоге. Більшість хворих виділяють людський вид МБТ. Проте за наявності і внелёгочного вогнища туберкульозу то, можливо виявлено бичачий вид збудника. У хворих милиарным на туберкульоз легких МБТ виявляються рідко у зв’язку з відсутністю тенденції до утворення порожнин розпаду. Хворі крупноочаговым на туберкульоз в фазі розпаду, зазвичай, виділяють мікобактерії. Хроні туберкулёзе легких. Вони обумовлені великий распространённостью патоморфологических змін — у органах подиху і явищами інтоксикації, впливають на систему вентиляції - кровотік, серцево-судинну систему та інші механізми гипоксемии і гіпоксії. При дослідженні зовнішнього дихання виявляють зменшення життєвої ёмкости легких, хвилинного обсягу дихання, коефіцієнта використання кисню, гіпервентиляції і підвищення дихального еквівалента. У артеріальною і венозної крові падає зміст кисню. У хворих хронічним диссеминированным на туберкульоз легких поруч із рестриктивным типом вентиляційної недостатності може розвиватися також вентиляційна недостатність обструктивного типу. Діагностика. Велике значення мають даних про захворюванні на туберкульоз у ній, для дітей і підлітків — віраж туберкулиновых реакцій. Слід враховувати предшевствующее чи супутнє поразка на туберкульоз інших органів. Виразність інтоксикації характеризує не форму диссеминированного туберкульозу, лише його тягар і ступінь активності процесу. Рентгенологічного картина: в обох легких множинні однотипні осередки при свіжої диссеминации процесу полиморфные осередки з переважної локалізацією верхніми ділянками легких при хронічної; поразка лімфатичних вузлів средостения як запальної гіперплазії при ранньої діагностики та кальцинації при пізньої генералізації туберкульозу. Діагностика диссеминированного туберкульозу не може тим, що зі збільшенням гостроти й тяжкості захворювання чутливість до туберкулину знижується аж до негативною реакції. З іншого боку, в хворих рідко виявляються МБТ в вмісті бронхів. Труднощі діагностики гострого диссеминированного туберкульозу обумовлені тим, що характерна рентгенологическая картина виявляється через 10−14 днів після появи клінічних симптомів захворювання. Часто клінічних даних замало встановлення діагнозу диссеминированного туберкульозу, у зв’язку з счем виникла потреба його морфологічного подтвнрждения. Лікування. При гострому диссеминированном і вперше виявленій хронічному диссеминированном туберкулёзе легких призначають ізоніазид, ріфампіцин і стрептоміцин (чи етамбутол), а при тяжкому перебігу й у випадках масивного бактеріовиділення — також піразинамід. Лікування зазначеними препаратами проводять до розсмоктування свіжої диссеминации, инфильтративных явищ, абациллирования і закриття каверн. Надалі хворі приймають ізоніазид і етамбутол (чи піразинамід) ще 6−9 міс. За збереження порожнини розпаду призначають інші протитуберкульозні препарати і кошти, стимулюючі репаративные процеси, застосовують коллапсотерапию. При лікуванні хворих диссеминированным на туберкульоз легких з наявністю каверн до втручанню вдаються рідко, оскільки процес поширений, двосторонній і тому неможливо виконати резекцію не більше здорових тканин легенів.

ПоказатьСвернуть
Заполнить форму текущей работой