Методы переривання вагітності

Тип работы:
Реферат
Предмет:
Медицинские науки


Узнать стоимость

Детальная информация о работе

Выдержка из работы

Методы переривання вагітності.

По сучасним оцінкам, у світі щорічно виробляється від 36 до 53 млн. штучних переривань вагітності, тобто. щороку аборт виробляють 4% всіх жінок у дітей віком із 15 до 44 років. Передбачається, у світі приблизно кожна четверта вагітність закінчується штучним абортом. У значною мірою поширеність абортів у різних країнах залежить від доступності й якості служб планування сім'ї та статевого виховання населення. Так, наприклад, з недостатнім розвитком таких служб і малодоступностью їх задля населення пов’язана висока частота абортів у Росії інших колишнього СРСР. Рівень абортів у країнах майже 10 разів більше, ніж у Західної Європі.

Внедрение методів сучасної контрацепції знижує частоту абортів, однак може повністю усунути потреба у них, бо ані одне із використовуваних способів це не дає стовідсоткової гарантії запобігання вагітності. Отже, навіть у країнах із значним поширенням контрацепції аборт необхідний як крайній засіб у разі неспроможності застосованої контрацепції.

Существующие методи переривання вагітності ділять на хірургічні і консервативні.

К хірургічним методам відносять інструментальний кюретаж після попереднього розширення цервикального каналу та вакуум-аспирацию плідного яйця з допомогою спеціальних пристосувань.

Консервативные методи переривання вагітності включають використання різних препаратів, містять аналоги простагландинів групи Є. і F, чи синтетичні антипрогестины (препарат Ru-486 чи мифепристон). З іншого боку, можливо застосування різних методів консервативної підготовки шийки матки до операції переривання вагітність із допомогою простагландинів, ламінарій і антипрогестинов.

Прерывание вагітності дозволяється всім жінкам (за бажанням) з терміном вагітності до 12 нед. за відсутності протипоказань до цієї операції. Протипоказаннями є гострі і подострые запальним процесам будь-який локалізації, гострі інфекційних захворювань.

Прерывание вагітності часто супроводжується ризиком розвитку післяопераційних ускладнень. Частота ускладнень штучного аборту залежить від методу, з допомогою якого вироблено переривання вагітності, її терміну і супутніх захворювань. Відповідно до класифікації ВООЗ, ускладнення після штучного аборту поділяють на ранні (виникаючі одразу після операції, і протягом місяці після операцій) віддалені. Найчастіше виникають різні ускладнення штучного аборту після інструментального кюретажа порожнини матки. Частота ранніх ускладнень може становити 35%, хоча ризик виникнення ускладнень безпосередньо під час дії щодо невеликий. Частота випадків кровотеч 1,5- 4,3%, перфораций матки — трохи більше 0,2%.

Основное увагу приділяється обговоренню частоти прояви відстрочених і на віддалених ускладнень, які простежуються в 30−35% випадків. За класифікацією ВООЗ, віддалені ускладнення штучного аборту поділяють ми такі:

1. Ушкодження і рубцеві зміни внутрішнього зіва і цервикального каналу, що призводять до истмико-цервикальной недостатності і невиношування вагітності.

2. Ушкодження і дегенерація ендометрію, освіту синехий в матці, що призводять спричиняє порушення імплантації й виникнення аномалій розвитку плоду.

3. Порушення прохідності маткових труб з недостатнім розвитком безплідності чи позаматкової вагітності.

4. Изоиммунизация при резус-несовместимости.

5. Психогенні розлади.

Среди відстрочених ускладнень штучного аборту найбільшу частку становлять запальні захворювання матки і придатків (14,6 і 19,2%), порушення менструального циклу (8 — 42,4%). Негативний вплив штучного аборту на стан здоров’я жінки найбільше виражено протягом першої року після операції: підвищення частоти загрози переривання і невынашивания вагітності, розвиток пізніх токсикозов, ризику кровотечі під час пологів, слабкості родової діяльності, збільшення частоти народження дітей із малої масою тіла.

Особенно велике несприятливий вплив штучного аборту на організм первобеременных жінок. Перебіг наступної вагітності У цих жінок на 4 разу частіше, ніж в пацієнток, що мають у анамнезі пологи, ускладнюється загрозою переривання вагітності й у 2 разу частіше спостерігається ускладнене протягом пологів як невчасного излития вод, слабкості родової роботи і ін. Ризик виникнення ускладнень істотно зростає в жінок, перервали вагітність до 17 років.

Установлено несприятливий вплив штучного аборту на функціональне стан серцево-судинної, ендокринної, нервової та інших систем жіночого організму. Показано збільшення ризику дисгормональных захворювань, і раку молочних залоз в жінок, що мають у анамнезі три штучних аборту і більше. Повторні штучні аборти можуть бути причиною наступного патологічного течії клімактеричного періоду.

Более щадним методом хірургічного переривання вагітності є вакуум-аспирация плідного яйця. Переривання вагітність із допомогою вакуум-аспирации дозволяє бережно спорожнити матку, не пошкоджуючи базальний шар ендометрія і м’яз матки, що значно зменшує частоту послеабортных ускладнень. Аспірація плідного яйця і трофобласта супроводжується зниженням концентрації гонадотропных і стероидных гормонів у крові та виникненням кілька днів після операції менструальноподобной реакції. Ефективність методу коштує від 96 до 100%.

Осложнения цього методу вигляді прогресування вагітності, затримки частин плідного яйця в порожнини матки, кровотеч, запальних захворювань матки і придатків зустрічаються рідше, аніж за проведенні інструментального кюретажа. Штучний аборт шляхом вакуум-аспирации меншою мірою надає несприятливе впливом геть протягом десятиліть і результат наступних вагітностей. Розвиток ускладнень після вакуум-аспирации вбирається у 6% спостережень.

Консервативные методи переривання вагітності вранці терміни.

С кінця 70-х років із метою переривання вагітності різних термінів широко залучатися простагландины. Підставою від використання простагландинів із метою є дослідження, які продемонструють вплив простагландинів на гладку мускулатуру матки, що призводять спричиняє порушення фетоплацентарной системи, зменшенню прогестерону у крові, синтез якого жовтим тілом залежить переважно від лютеотрофической підтримки трофобласта. Під упливом простагландинів відбувається зниження вмісту рецепторів прогестерону і циклічних нуклеотидів в децидуальной тканини ендометрію, що посилює сократительную активність матки, унаслідок чого відбувається аборт.

Эффективность застосування простагландинів сягає 94,5−97,2%. Негативною особливістю простагландинів є розвиток побічних реакцій як нудоти, блювоти, діареї, сильних болю внизу живота: частота ускладнень може становити 30- 50%.

Другим методом консервативного переривання вагітності є використання антипрогестина — препарату Ru-486 (мифепристон, мифегин). Конкуруючи з рецепторами прогестерону за місце зв’язку справи до рецепторах ендометрію, миометрия і трофобласта, препарат гальмує розвиток трофобласта і тим самим сприяє переривання вагітності. Чим менший термін вагітності, тим ефективніші застосування Ru-486. За терміну вагітності 2−3 нед ефективність застосування цієї препарату становить 80−90%.

При використанні Ru-486 можливо поява нудоти, запаморочення, загальної слабкості у 10−20% пацієнтів. У деяких країнах, наприклад, у Швеції, використовують комбінацію двох препаратів: Ru-486 і аналогів простагландинів. Це дозволяє досягти зниження дози препаратів й одержати практично стовідсотковий ефект. Слід зазначити, що у сьогодні препарат Ru-486 є найбільш перспективним методом консервативного переривання вагітності. Після його вдосконалення можливо повне виняток використання альтернативних хірургічних методів регуляції народжуваності.

В справжнє час вивчається ефективність різних коштів на підготовки (розширення) шийки матки перед операцією штучного аборту, що є особливо важливе клінічне значення при перериванні вагітності у первобеременных жінок на терміни 9−12 тижнів. Крім відомих механічних способів дилатации шийки матки з допомогою расширителей Гегара, які внаслідок травматичності підвищують ризик розвитку на наступному истмико-цервикальной недостатності, останніми роками в клінічну практику впроваджуються такі методи консервативного розширення цервикального каналу.

1. Гидрофильные дилататоры шийки матки: рослинні расширители як паличок — ламінарії і изаптант. Принцип розширення шийки матки грунтується на високої гидрофильности цих расширителей, які з рахунок всмоктування води збільшують свій діаметр при запровадження у шийку матки від 4−5 до 11−12 мм; синтетичні расширители (поливинил з сульфатом магнію — ламицель і гидрофильный полімер — дилалан).

2. Медикаментозні дилататоры шийки матки: простагландины і їх відповідники як вагинальных свічок, паст, гелів; препарат Ru-486 у вигляді пігулки.

Проведенные роботи щодо застосування різних консервативних способів підготовки шийки матки показали ефективність і атравматичность. Їх використання призводить до розм’якшенню шийки матки та сприяє розширенню цервикального каналу, що дозволяє значно скоротити час операції.

В висновок треба сказати, що, попри розвиток сучасних способів переривання вагітності, дозволяють мінімізувати ускладнення і побічні ефекти, штучний аборт годі було розглядати, як оптимальний метод регуляції народжуваності і слід провадити лише за відсутності ефекту від контрацепції.

Прерывание вагітності в пізні сроки.

Прерывание вагітності в пізні терміни від 13 до 22 нед. вагітності роблять лише по через медичні показання. Свідчення до переривання вагітності можна розділити на показання з боку матері та показання з боку плоду.

К показанням зі боку жінки ставляться:

1) важка экстра-генитальная патологія — захворювання серцево-судинної системи, центральної нервової системи, нирок, надниркових залоз, цукровий діабет, хвороби крові й ін. ;

2) важка акушерська патологія (прееклампсія, кровотеча та інших.). Впровадження в акушерскую практику сучасних методів пренатальної діагностики стану плоду (УЗД, генетичний амниоцентез) дозволило виділити показання з боку плоду: хромосомні аномалії, пороки розвитку плоду і антенатальная загибель плоду.

Методы переривання вагітності в пізні терміни такі:

1) хірургічні (мале кесаревий розтин абдоминальным і влагалищным доступом);

2) методи порушення сократительной активності матки з допомогою медикаментозних коштів.

Сравнительно недавно найефективнішим безпечною методом переривання вагітності в пізні терміни вважалося влагалищное чи мале кесаревий розтин. Влагалищное кесарів розтин виробляється дуже рідко. Є кілька методик, сутність яких у тому, що завдяки розтину шийки матки й нижнього сегмента матки утворюють доступ у її порожнину. Через отвір видаляють плід і послід. Потім виробляють відновлення цілісності тканин матки і піхви.

Однако гистеротомия навіть за рівні техніки є дуже травматичной операцією і дає дуже багато серйозних проблем як у час самого втручання, і у післяопераційному періоді. У зв’язки й з вищевикладеним війни операція повинно бути лише у випадках, коли необхідно швидке, одномоментне видалення плідного яйця при непідготовлених пологових шляхах, і навіть за наявності показань до стерилізації.

К іншій групі методів переривання вагітності ставляться методи порушення сократительной активності матки. Найбільш старим методом є интраамниальное запровадження розчину хлориду натрію. Є кілька модифікацій зазначеної методики, проте найчастіше застосовується 20% розчин, який вводять трансабдоминально чи через передній вагінальний звід. Оптимальним терміном переривання вагітності даним методом є 21−22 нед. Саме у цьому терміні є оптимальне кількість околоплодной рідини, спостерігаються найменше ускладнень і найбільша ефективність (до 90−95%). Викидень відбувається у межах від 24 до 36 год, у своїй середня тривалість аборту становить 30 год.

Количество серйозних проблем становить 1,7−2,8%. До них належать: гипернатриемия, що викликає зазвичай які відбуваються симптоми — головний біль, зниження АТ, неповний аборт, кровотечі, запалення тазових органів.

Противопоказаниями до перериванню вагітність із допомогою интраамниального запровадження гіпертонічного розчину вважаються найтяжчі захворювання серцево-судинної системи, центральної нервової системи, хвороби нирок, пізні токсикози вагітності, наявність післяопераційного рубця на матці, передлежання плаценты.

К методам, чинним на сократительную функцію матки, належить застосування простагландинів. Простагландины можуть вводиться интраамниально, экстраамниально і внутримышечно. Перше повідомлення 1968 р. про успішному клінічному застосуванні натуральних простагландинів для стимуляції й пробудження родової діяльності, зі допомогою внутрішньовенного запровадження мит дозволило їхнього практичного використання їх у ролі абортирующих коштів. Проте невдовзі з’ясувалося, що тривалий внутрівенне введення великих доз простагландинів, необхідні переривання вагітності в пізні терміни, супроводжується велику кількість побічних ефектів (нудота, блювота, діарея, флебіти).

Тяжесть побічних явищ змусила відмовитися та інших способів запровадження натуральних простагландинів — внутрішньом'язового, орального, вагінального. Оскільки простагландины мають місцевим дією, було запропоновано локальний внутриматочный (екстра- чи интраамниальный) шлях запровадження мит. При экстраамниальном запровадження необхідно багаторазове виробництво ін'єкцій препарату пов’язана з цим тривале перебування постійного катетера в порожнини матки, значно збільшує ризик розвитку інфекції.

Наибольшее поширення отримав интраамниальный шлях запровадження простагландинів. Існує масу різноманітних модифікацій методу, проте найбільше вживання отримав метод однократного запровадження великих доз простагландинів — 40−50 мг ПГF2a. Ефективність методу через 48 год після введення препарату коштує від 82 до 91%. Проте метод не явля-ется досить безпечним, і ризик ускладнень під час застосуванні в 1,6 разу вищу, аніж за застосуванні сольового розчину.

Значительным кроком вперед стало створення синтетичних аналогів простагландинів, які мають вищою активністю і тривалістю дії і викликають менше побічні ефекти, ніж їх натуральні попередники. Фармацевтичні особливості нових препаратів дозволили розробити клінічно прийнятні, неінвазивні методи переривання вагітності пізніх термінів. При цьому найперспективнішими виявилися внутрішньом'язовий і вагинальный шляху запровадження синтетичних аналогів простагландинів. Обидва ці методу мають також низку значних переваг перед внутриматочным способом запровадження препаратів. Передусім це технічна простота, можливість переривання вагітності на будь-якому терміні, відсутність ризику передозування як наслідок цього, зниження частоти серйозних проблем.

Из синтезованих простагландинів найчастіше використовується 15-ме-ПГF2a. Вагинальное запровадження свічок, містять 1,5 мг-ме-ПГF2a, з інтервалом в 3 год викликає выки-дыш не більше 24−30 год в 90−92% випадків при тривалості аборту 14−15 год. Ще менший відсоток побічних реакцій дає застосування іншого аналога простагландинів — сульпростона, що є тканьселективным препаратом. При внутримышечном запровадження препарату в дозі 0,5 мг кожні 4 год частота успішних результатів коштує від 87 до 91% випадків. Тривалість аборту становить 13−17 год, а частота побічних реакцій із боку шлунково-кишкового тракту нижче, аніж за интраамниальном запровадження простагландинів.

Эффективность дії простагландинів то, можливо значно збільшена з допомогою попереднього запровадження цервикальный канал паличок ламінарій. По сучасними уявленнями, механізм дії ламінарій не можна пояснити лише їх суто механічної здатністю збільшуватися обсягом всередині цервикального каналу з допомогою поглинання води з навколишніх тканин. Було показано, що розширення шийки матки з допомогою ламінарій супроводжується регулярної сократительной активністю матки.

Отмечена пряма кореляційна зв’язок між сократительной активністю мірою розширення цервикального каналу. У цьому виявили, що ламінарій супроводжується підвищенням концентрації ендогенних простагландинів в периферичної крові. Отже, можливо, що українці механічні, а й біохімічні чинники обумовлюють розширення шийки матки під час введення ламінарій. Пошуки оптимального кошти на розширення цервикального каналу сприяли виготовлення паличок изаптанта (з лушпиння насіння Plantago ocata) і Dilex-C (з лушпиння насіння изапгола). Ці препарати також викликають поступове нетравматическое розширення цервикального каналу, не змінюючи у своїй мікрофлору піхви.

Особого уваги заслуговує створення і використання протягом кількох останніх синтетичних ламінарій з полімерних сполук поливинилового спирту (ламицел, мероцел), гидрогельного полімеру (дилапан), полиакринтила, стерилізованих гамма-излучением. Переваги синтетичних ламінарій по порівнянню з природними полягають у їх єдиних розмірах і втрачає формі, єдиної характеристиці розширення, гарантованої стерильності, можливості контролювати і оцінювати величину дилатации, більш швидкому розширенні цервикального каналу та відносної нечутливості до тиску. Використання ламінарій в поєднані із внутримышечным запровадженням сульпростона збільшує частоту успішних результатів до 100%; у своїй тривалість аборту знижується з 17 до 10 год.

Список литературы

3. Старостина Т. А., Н.І. Размахнина, І.Г. Торганова І.Г. Планування сім'ї. — М., — «Медицина » ., — 1996. — 78 с

ПоказатьСвернуть
Заполнить форму текущей работой